بخشنامه بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات اداری مستمری ازکارافتادگی (1396/06/01)؛ متن کامل، مواد و اصلاحات | مرکز قوانین گزیتا

بخشنامه بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات اداری مستمری ازکارافتادگی (1396/06/01)

مقدمه

اداره کل تأمین اجتماعی استان...

شعبه...

فصل اول: مقدمه، کلیات، تعاریف و مواد قانونی

1‏- مقدمه

مستمری ازکارافتادگی از جمله تعهدات مقرر در قانون تأمین اجتماعی به بیمه شدگان اصلی می باشد که به دلیل اهمیت آن مواد متعددی از قانون مذکور من جمله " بندهای 7 ، 8 ، 13، 14 و 17 ماده 2، بند « د » ماده 3 فصل اول، مواد 60 ، 61 و66 فصل پنجم ، مواد 70 الی 75 فصل ششم و بند «2» تبصره «2» ماده واحده قانون اصلاح ماده 76 از فصل هفتم" به مقوله ازکارافتادگی و انواع آن اختصاص یافته است.

تنوع اقدامات حوزه از کارافتادگی، ایجاد وحدت رویه در اجرای مقررات، آئین نامه ها، بخشنامه ها و دستورات اداری مرتبط را به منظور تسهیل در ارائه خدمات، روانسازی امور، افزایش رضایتمندی و از همه مهم تر حفظ حقوق قانونی متقابل سازمان تأمین اجتماعی و بیمه شدگان، الزامی نموده است.

لذا در راستای تنقیح، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات اداری، شفاف سازی مقررات، تسهیل در ارائه خدمات، ایجاد وحدت رویه در انجام امور و همچنین جهت اطلاع رسانی مناسب و تبیین یکپارچه موضوع
ازکارافتادگی، بخشنامه حاضر از تاریخ صدور جایگزین کلیه بخشنامه ها و دستورات اداری صادره در این زمینه خواهد شد.

2‏- کلیات

حمایت مستمر از بیمه شدگانی که در معرض خطرات و آسیب های جسمی و مالی قرار می گیرند، یکی از مهمترین کارکردهای تامین اجتماعی است و بر همین اساس پس از وقوع حادثه و یا ابتلاء به بیماری با ارائه خدمات توانبخشی تلاش خواهد شد سلامت یا قابلیت های سودمند به بیمه شده بازگردانده شود. علی رغم تلاش های صورت پذیرفته شده چنانچه براثرحادثه یا بیماری، قدرت بیمه شده برای ادامه کارکاهش یابد و نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند، سازمان تامین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایت های ازکارافتادگی قرار می دهد.

از کارافتادگی که از تعهدات پیش بینی شده در قوانین بیمه های اجتماعی از جمله در قانون تامین اجتماعی (بند" د " ماده 3) می باشد، در زمره تعهدات بلندمدت محسوب و از آنجا که بیماری ها و حوادث به عنوان عوامل مهم در بروز ازکارافتادگی محسوب می شوند، با لحاظ میزان آسیب های جسمی و روحی وارد شده به فرد به انواع کلی، جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو تقسیم می گردد.

3‏- تعاریف و مواد قانونی

اهم مقرراتی که در قوانین سابق بیمه های اجتماعی کارگران پیرامون موضوعات مرتبط با ازکارافتادگی می توان به آنها اشاره نمود ماده 42 قانون بیمه های اجتماعی کارگران – مصوب 1331، مواد 59 الی 64 از فصل ششم و مواد 83 و 84 از فصل هشتم قانون بیمه های اجتماعی کارگران – مصوب 1334 می باشند.

با تصویب قانون تامین اجتماعی در تیر ماه 1354 تعاریف و مواد قانونی مرتبط با حوزه ازکارافتادگی به شرح ذیل می باشند:

1‏-3‏- قانون:

قانون تامین اجتماعی مصوب 1354 با آخرین اصلاحات می باشد.

2‏-3‏-بیمه شده:

بیمه شده شخصی است که راسأ مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را دارد.

3‏-3‏- بیماری:

بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا اینکه موجب هردو در آن واحد می گردد.

فصل دوم: مدارک و مستندات لازم جهت صدور حکم ازکارافتادگی

4‏- اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی بیمه شده

5‏- مدارک دال بر تکفل بیمه شده

با عنایت به اینکه حسب ماده 72 قانون در تعیین مستمری استحقاقی، بیمه شده متکفل از ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک بهره مند می گردد، بنابراین مدارک ذیل حسب مورد جهت تشخیص کفالت شوهر، فرزند، پدر یا مادر بیمه شده مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

1‏-5‏-

اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی همسر، فرزند، پدر یا مادر بیمه شده

2‏-5‏-

نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر ازکارافتادگی شوهر بیمه شده زن یا والدین بیمه شده

فصل سوم: ویژگیهای آرای قابل استناد

11‏-

نظر به اینکه آراء کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر، مبنای ارائه تعهدات موضوع ازکارافتادگی (کلی، جزئی و یا غرامت نقص مقطوع) می باشد؛ لذا به منظور شفاف سازی، رفع ابهام و جلوگیری از ایجاد تعهدات من غیرحق یا تضییع حقوق احتمالی بیمه شدگان می بایست ضمن رعایت مفاد دستور اداری شماره 1082‏‏/93‏‏/1000 مورخ 11‏‏/11‏‏/1393 حوزه معاونت درمان و فنی و درآمد با موضوع "نحوه انشاء و صدور آراء در کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر" این آراء به لحاظ شکلی و محتوایی دارای خصوصیات ذیل نیز باشند:

1‏-11‏-

از آنجائیکه تاریخ تشکیل کمیسیون های پزشکی الزاماً می بایست بعد از تحقق شرایط ماده "70" قانون باشد، بنابراین تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی، در آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر باید همزمان با تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی و یا قبل از آن تعیین شده باشد. کمیسیون های پزشکی

تجدید نظر صرفاً مجاز به اظهار نظر در خصوص بیماری، یا بیماری هایی می باشند که کمیسیون های پزشکی بدوی در مورد آنها اظهار نظر نموده باشند.

2‏-11‏-

تاریخ تحقق از کارافتادگی در حوادث ناشی از کار، تاریخ خاتمه درمان عوارض ناشی از حادثه و پایان استراحت پزشکی متصل به تاریخ وقوع حادثه تعیین گردیده باشد.

فصل چهارم: شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی

12‏-

پس از وصول رأی کمیسیون پزشکی بدوی، مسئول امور فنی بیمه شدگان و مسئول امور فنی مستمری های شعب می بایست نسبت به بررسی شکلی و ماهوی متن رأی و انطباق آن با موازین قانونی اقدام و در صورت لزوم، مراتب اعتراض شعبه طی فرم" نمونه شماره13" بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان(پیوست ضمیمه) بصورت مستند و مستدل مشترکاً توسط مسئولین یاد شده تهیه و به کمیسیون مربوطه ارجاع گردد.

13‏-

در صورت عدم اعتراض از سوی بیمه شده (یا وکیل قانونی وی) و یا سازمان به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی، نظریه مذکور ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ ابلاغ قطعی و لازم الاجرا خواهد بود.

14‏-

حسب مقررات جاری، روز ابلاغ و روز اقدام جزء مهلت یک ماهه جهت اعتراض محسوب نمی گردد، چنانچه آخرین روز مهلت مذکور مصادف با روز تعطیل باشد، اولین روز اداری پس از آن به عنوان آخرین روز مهلت محسوب و ملاک عمل خواهد بود.

15‏-

با عنایت به ماده "9" آئین نامه کمیسیون های پزشکی بیمه شده و سازمان ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ نظریه کمیسیون بدوی حق اعتراض به رأی مزبور را دارند، در این صورت نظریه کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و کمیسیون پزشکی تجدید نظر تشکیل خواهد گردید.

فصل پنجم: تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی

الف) تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار

42‏-

تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی زمانی است که امکان بررسی تحقق، عدم تحقق، میزان ازکارافتادگی و احراز یا عدم احراز شرایط بیمه شده فراهم می گردد. با عنایت به اینکه با تشکیل کمیسیون پزشکی (موضوع ماده 91 قانون) و صدور نظریه کمیسیون پزشکی شرایط فوق مهیا میگردد، بنابراین تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار خواهد بود.

43‏-

با توجه به اینکه تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر می باشد و ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می گردد و بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذیمدخل اقدام به صدور رأی می نمایند، حالات ذیل در خصوص تشخیص و تعیین تاریخ برقراری و پرداخت مستمری متصور میباشد:

1‏-43‏-

در مواقعی که نظریه کمیسیون پزشکی بدوی مستند برقراری مستمری باشد تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی، برابر با تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که بر اساس آن بیمه شده حائز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی گردیده، خواهد بود.

فصل ششم: بهره مندی مشمولین دریافت حمایت ازکارافتادگی از خدمات درمان

48‏-

کلیه مستمری بگیران ازکارافتاده کلی ناشی از کار (به غیر از مشمولین بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد که استفاده از حمایت های درمان آنان تابع ضوابط حرف و مشاغل آزاد می باشد) مشمول ماده 89 قانون بوده و با کسر 2% مبلغ مستمری ماهانه از خدمات درمانی برخوردار خواهند شد.

49‏-

بیمه شدگانی که بدون لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد (با نرخ های قابل قبول) شروط ماده 75 قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را احراز نمایند و یا دارای حداقل10سال سابقه پرداخت حق بیمه بصورت اجباری باشند مطابق ماده 89 قانون تأمین اجتماعی با کسر2% مبلغ مستمری ماهانه از خدمات درمان برخوردار می شوند. بعبارت دیگر بیمه شدگانی که سوابق پرداخت حق بیمه آنان بصورت اجباری کمتر از10سال باشد و با لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد (با نرخ های قابل قبول) شروط ماده 75 قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را احراز نمایند و تمایل به بهره مندی از خدمات درمانی سازمان را داشته باشند به موجب بند" 4" ماده" 13" قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3‏‏‏/8‏‏‏/1373 مجلس شورای اسلامی در صورت پرداخت 100% حق سرانه درمان در ماه برای خود و کلیه افراد تحت تکفل قانونی می توانند از حمایت های درمان سازمان بهره مند گردند. در صورت عدم تمایل به استفاده از درمان، وجهی از مستمری آنان کسر نخواهد شد.

توجه 5:

فصل هفتم: فرآیند انجام کار و صدور احکام مستمری ازکارافتادگی

الف) فرآیند صدور ترک کار، احکام برقراری و تغییرات مستمری

53‏-

پس از قطعیت آرای کمیسیون های پزشکی واحدهای امور فنی مستمری های شعب مکلفند حداکثر ظرف 2 روز اداری نسبت به ثبت اطلاعات در فرم "صدور احکام مستمری" از زیر گروه منوی تعهدات بلند مدت و همچنین درخواست اعلام سابقه از طریق ثبت اطلاعات در فرم "دفتر اعلام سابقه" سیستم مکانیزه اقدام نمایند.

54‏-

پس از اعلام قطعی سوابق پرداخت حق بیمه توسط واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی، واحد امور فنی مستمری های شعب مکلفند حداکثر ظرف 2 روز اداری اطلاعات مربوط به کمیسیون پزشکی را در فرم های "نمونه شماره 1، 2 ، 3 و 4" که در سیستم مکانیزه با عناوین ذیل طراحی گردیده حسب مورد ثبت نمایند.

1‏-54‏-

فرم نمونه شماره 1 «ضمائم درخواست ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار»

فصل هشتم: تغییرات ازکارافتادگی

.

با عنایت به اینکه در احراز شرایط و تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی سوابق پرداخت حق بیمه، دستمزد پرداختی ظرف 720 روز قبل از ابتلا به بیماری یا حادثه ناشی از کار و همچنین درصد از کار افتادگی موثر می باشد بنابراین تغییر در هر یک از موارد یاد شده می تواند منجر به ایجاد تغییرات در احکام ازکارافتادگی گردد.

الف ) تغییر در سوابق پرداخت حق بیمه و دستمزد موثر در تعیین میزان مستمری

68‏-

در صورتی که پس از برقراری مستمری سوابق پرداخت حق بیمه و دستمزد موثر در تبصره 2 ماده 72 افزایش یا کاهش یابد واحد های اجرایی باید نسبت به اعمال تغییرات و صدور حکم تغییرات با استفاده از مسیر تعهدات بلند مدت – پایگاه اطلاعات مستمری بگیران ‏- کلید محاسبه مجدد – تغییرات دستمزدی ‏/ تغییرات سابقه (حسب مورد) به روش بیان شده در بند 60 اقدام نمایند.

ب ) تغییر درصد ازکارافتادگی

.

پس از برقراری انواع مستمری های ازکارافتادگی ممکن است به لحاظ ماهیت برخی بیماری ها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های جدید درمانی می شود، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود لذا با رعایت ماده 93 قانون این دسته از تغییرات به شرح ذیل اعمال خواهد شد:

فصل نهم: آرای هیات عمومی دیوان

83‏-

دادنامه شماره 61 مورخ 23‏‏/3‏‏/76 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری مقرر داشته است؛ « نظر کمیسیون های پزشکی در باب بیماری، نوع و تاریخ امری است فنی و تخصصی که امعان نظر قضایی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد...» دادنامه شماره 79 مورخ 17‏‏/2‏‏/85 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری، در مقام اصلاح دادنامه شماره 61 فقط کلمه تاریخ را از متن دادنامه اخیرالذکر حذف نموده که این امر به هیچ عنوان نافی صلاحیت کمیسیون های پزشکی به عنوان متخصص امر، در تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری نیست.

استدلال قضایی که تقاضای اعمال ماده 53 آیین دادرسی دیوان عدالت اداری درخصوص دادنامه 61 را داشته است، اساساً بر مبنای وجود تفاوت بین تاریخ ابتلاء و تاریخ شروع بیماری است و با ارائه تعریف در عبارت اینگونه نظر داشته اند آنچه که باید توسط کمیسیون پزشکی تعیین گردد و مبنای احراز شرایط برای برقراری مستمری ازکارافتادگی قرار گیرد، تاریخ ابتلاء است که در ماده 75 قانون تامین اجتماعی بدان تصریح شده است و نه تاریخ شروع و تاریخ شروع بیماری را به سبب عدم بروز علائم حتی توسط متخصصین قابل تشخیص ندانسته اند و اساساً متعرض عدم صلاحیت کمیسیون های پزشکی در تعیین تاریخ ابتلاء نشده اند بلکه بصورت ضمنی صلاحیت کمیسیون های پزشکی را در این خصوص (تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری) تأیید نموده اند.

لازم به ذکر است در این رابطه غالباً بیمه شدگان متقاضی برقراری مستمری ازکارافتادگی در اعتراض به تاریخ ابتلاء به بیماری تعیین شده توسط کمیسیون های پزشکی شکایاتی را مطرح می نمایند و آراء مختلف و متعارضی نیز از سوی شعب مختلف دیوان در این خصوص صادر گردیده که به طور کلی در هفت دسته قابل تقسیم بندی هستند:

1‏-83‏- نفی صلاحیت کمیسیون پزشکی در تاریخ و تعیین ملاک و الزام سازمان به احراز شرایط ماده 75 قانون براساس ملاک های تعیین شده

فصل دهم: سایر موارد

86‏-

مستخدمین جانباز ازکارافتاده کلی حسب صراحت ماده واحده قانون حالت اشتغال مصوب 30‏‏/6‏‏/72 مجلس شورای اسلامی به منزله مستخدمین شاغل بوده و برای ایشان حقوق حالت اشتغال برقرار می گردد و در صورت اشتغال ایثارگران (جانبازان و آزادگان ازکارافتاده کلی) در دستگاه های اجرایی حسب صراحت تبصره 2 ماده 39 قانون جامع خدمات رسانی به ایثارگران حقوق حالت اشتغال ایشان قطع نمی گردد. با توجه به اینکه اساساً ماهیت برقراری حقوق حالت اشتغال و مستمری ازکارافتادگی کلی از یکدیگر متفاوت می باشند لذا پرداخت هیچ یک موجب قطع دیگری نخواهد بود.

87‏-

به موجب مفاد ماده 53 قانون خدمت وظیفه عمومی و تبصره 2 ذیل آن، کسانی که به موجب قانون خدمت وظیفه عمومی به خدمت پذیرفته می شوند چنانچه در حین خدمت وظیفه عمومی در هر یک از دوره های ضرورت، احتیاط و ذخیره به سبب انجام وظیفه یا شرکت در عملیات رزمی شهید، فوت و یا معلول شوند جزء پرسنل ثابت محل خدمت خود محسوب شده و از لحاظ پرداخت حقوق وظیفه و مستمری، مشمول قوانین و مقررات مربوط به پرسنل کادر ثابت هم درجه خود می باشند و در چنین حالتی به استناد تبصره 2 ذیل بند (ج) ماده 4 قانون، تابع قوانین و مقررات خاص خود خواهند بود و از شمول قانون تامین اجتماعی خارج می باشند.

88‏-

در مواردی که بیمه شده دچار حادثه ناشی از کار گردیده و پس از طی مراحل درمانی و توانبخشی و تحقق ماده 70 قانون علاوه بر ارائه مدارک و مستندات درمانی مرتبط با حادثه، مدارک و مستندات درمانی دیگری نیز بابت بیماری عادی یا حادثه غیر ناشی از کار ارائه نماید با توجه به تاثیر ازکارافتادگی جزئی بر میزان تعیین متوسط دستمزد و همچنین اجرای ماده 66 قانون در حوادث ناشی از کار، ابتدا بایستی حسب مواد 71 ،73 و 74 قانون موضوع ارائه حمایت های قانونی ناشی از کار بررسی، سپس با رعایت بند 43 بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان نسبت به معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اقدام گردد.

فصل یازدهم: فهرست قوانین،نظریه های شورای حقوقی سازمان، بخشنامه ها، دستورالعمل ها و دستورات اداری که در تلخیص این بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته عبارتند از:

1‏-

قانون بیمه های اجتماعی کارگران – مصوب1331

2-

قانون بیمه های اجتماعی کارگران – مصوب 1334

3‏-

قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی – مصوب 21‏/8‏/1352

4‏-

قانون تامین اجتماعی ‏- مصوب تیر ماه 1354

5-

‏ لایحه قانونی الحاق یک تبصره به لایحه قانون راجع به برقراری حقوق وظیفه درباره کارکنان دولت و مشمولین قانون تامین اجتماعی که در جریان انقلاب اسلامی ایران ازکارافتاده یا به درجه شهادت نائل شده یا می شوند.( مصوب27‏/12‏/1358)

اسناد مرتبط

فصل دهم: مقررات کلی راجع به کمک ها
فصل ششم: ازکارافتادگی
قانون تامین اجتماعی (1354/04/03)
قوانین
ماده 70-
ماده 71-
ماده 72-
ماده 73-
ماده 74-
ماده 75-
ماده 91-
11‏-
83‏-
آراء
اعلام تعارض آراء صادره از شعب 6و4 تجدیدنظر دیوان عدالت اداری درخصوص عدم جواز قطع مستمری افراد ازکارافتاده غیر ناشی از کار
اعلام تعارض آرای صادره از شعب 16 و 18 دیوان عدالت اداری درخصوص مقام تشخیص شروع و نوع بیماری بیمه شده جهت اجرای ماده 75 قانون تأمین اجتماعی و اعتبار نظر کمیسیون پزشکی درخصوص بیماری و نوع و تاریخ آن [

11‏-3‏- ماده 72 قانون:

میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی ام مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضربدر سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صد درصد آن بیشتر نباشد. در مورد بیمه شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد علاوه بر آن معادل ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط برآنکه جمع مستمری و کمک از (60% ) تجاوز نکند پرداخت خواهد شد.

تبصره یک:

شوهر یا فرزند یا پدر یا مادر با شرایط زیر تحت تکفل بیمه شده محسوب می شوند:

1‏- سن شوهر از شصت سال متجاوز باشد و یا به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده کلی بوده و در هر حال مستمری دریافت ننماید و معاش او توسط زن تأمین شود.

2‏- فرزندان ذکور بیمه شده که به استناد مفاد بند (3) ماده 48 قانون حمایت خانواده از تاریخ 7‏‏/2‏‏/1392 (تاریخ لازم الاجرا شدن قانون حمایت خانواده) حداکثر سن فرزند ذکور تا بیست سالگی (حداکثر 19 سال تمام) تغییر و پس از آن منحصراً در صورت اشتغال به تحصیل در مقاطع دانشگاهی تعیین گردیده و یا اینکه معلول ازکارافتاده نیازمند شناخته شود و فرزند اناث در صورتی که فاقد شغل و شوهر باشند.

3‏- سن پدر از شصت و سن مادر از پنجاه و پنج سال بیشتر بوده یا اینکه به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده (کلی) باشند و معاش آنها توسط بیمه شده تأمین و در هرحال مستمری دریافت ننمایند.

تبصره دو:

مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به ماخذ آن حق بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

الف) بیماری های عادی وحوادث غیر ناشی از کار

18‏-

با عنایت به عبارت" ...... قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلاء به بیماری... "در متن ماده 75 قانون و به منظور تعیین احراز شرایط استحقاق بیمه شدگان جهت بهره مندی از حمایت ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار روز ابتلا جزء مهلت مقرر قانونی(ظرف یک سال و ده سال) لحاظ نخواهد شد.

19‏-

با توجه به عبارت ".... ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی... "در مواردی که سال کبیسه در مهلت یک سال واقع گردد مدت 366 روز به عنوان یک سال در نظر گرفته خواهد شد.

مثال1:

بیمه شده ای که از تیر ماه سال 1389 لغایت آذر ماه 1391 به طور متوالی دارای سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اجباری می باشد طبق نظریه کمیسیون پزشکی بدوی مورخ 9‏/6‏/1394 با تاریخ ابتلا به بیماری 1‏/7‏/1392 ازکارافتاده کلی گردیده است که در این حالت با توجه به کبیسه بودن سال1391 بیمه شده شروط ماده 75 قانون را جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار احراز می نماید.

20‏-

سوابق اشتغال و پرداخت حق بیمه موثر در احراز شرایط ماده 75 قانون به شرح ذیل می باشد:

1‏-20‏-

سوابق پرداخت حق بیمه به واسطه اشتغال

2‏-20‏-

غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری

3‏-20‏-

ایام دریافت مقرری بیمه بیکاری

4‏-20‏-

سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه بیمه شدگان

5‏-20‏-

کلیه سوابق منتقله از سایر صندوق ها پس از پرداخت ما به التفاوت

6‏-20‏-

پرداخت حق بیمه در قالب گروههای خاص بیمه ای

7‏-20‏-

سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اختیاری

8‏-20‏-

بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ حق بیمه 20% (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت ‏- 18% سهم بیمه شده+ 2% سهم دولت‏- )

9‏-20‏-

سوابق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ 1‏/1‏/1374.

توجه 1:

سوابق ایجاد شده ناشی از قراردادهای بیمه حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ 1‏/1‏/1377با نرخ های 10%، 12% و 16% به ترتیب در حکم نرخ های 12%،14% و 18% بعد از 1‏/1‏/1377می باشد.

10‏-20‏-

بیمه ایرانیان خارج از کشور با نرخ 20% (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت ‏- 18% سهم بیمه شده+ 2% سهم دولت‏- )

11‏-20‏-

سوابق پرداخت حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ 14% در صورتی که مطابق ضوابط مقرر در بخش اول ماده10 آئین نامه اجرائی قانون بیمه های اجتماعی قالیبافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار (کد دار) به سابقه کامل تبدیل گردد. در غیر این صورت به نسبت پنجاه درصد سنوات پرداخت حق بیمه ملاک عمل خواهد بود.

توجه 2:

کلیه بیمه شدگان اعم از اجباری، اختیاری، مشاغل آزاد و... که از آخرین پرداخت آنان بیش از سه ماه و یک روز سپری نشده باشد می توانند با ارائه درخواست وپرداخت مابه التفاوت حق بیمه نسبت به تبدیل سوابق قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب11‏‏/9‏‏/1376 مجلس شورای اسلامی با نرخ 14% به سوابق کامل اقدام نمایند.

12‏-20‏-

سوابق ذیل در احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار موثر نبوده و صرفاً در تعیین میزان مستمری، کمک هزینه عائله مندی، حق سنوات و سایر مزایای قانونی لحاظ می گردد:

1‏-12‏-20‏-

سنوات ارفاقی مشمولین قانون حفاظت در برابر اشعه مصوب 20‏/1‏/1368

2‏-12‏-20‏-

سابقه پرداخت حق بیمه دوران انقطاع بیمه شدگان اختیاری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد

3‏-12‏-20‏-

در صورتی که بیمه شده بدون احتساب سوابق پرداخت حق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ های 12و14 درصد، شروط ماده 75 قانون را احراز نماید.

4‏-12‏-20‏-

سوابق مازاد سنی

21‏-

تاریخ وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا تاریخ ابتلا به بیماری منجر به ازکارافتادگی مندرج در نظریه کمیسیون پزشکی ملاک بررسی احراز شرایط ماده 75 قانون و تعیین میزان مستمری خواهد بود.

22‏-

محاسبه متوسط دستمزد و مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار بر اساس تبصره ماده 75 قانون به ترتیب مقرر در ماده 72 قانون و تبصره 2 آن به شرح ذیل می باشد:

1‏-22‏-

از آنجائیکه مدت دریافت مقرری بیمه بیکاری و دستمزد ایام بیماری جزء سوابق پرداخت حق بیمه محسوب می گردد، در مواردی که بیمه شده کل دوره زمانی ظرف 720 روز قبل از ابتلاء به بیماری یا وقوع حادثه غیر ناشی از کار را مقرری بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری دریافت نموده باشد، حقوق و مزایای ظرف 720 روز زمان اشتغال قبل از شروع بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری ملاک محاسبه متوسط دستمزد قرار می گیرد.(به عبارت دیگر در مواردی که بیمه شده به موجب دریافت مقرری بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری فاقد حتی یک روز پرداخت حق بیمه ظرف 720 روز قبل از ابتلاء به بیماری یا وقوع حادثه غیر ناشی از کار باشد، حقوق و مزایای ظرف 720 روز زمان اشتغال قبل از شروع بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری ملاک محاسبه متوسط دستمزد قرار می گیرد).

2‏-22‏-

چنانچه بیمه شدگان اختیاری، صاحبان حرف و مشاغل آزاد یا سایر گروه های خاص بیمه ای در حین پرداخت حق بیمه مربوطه درکارگاههای مشمول قانون تأمین اجتماعی شاغل شده و یا به واسطه اشتغال از طریق طرح سابق بیمه رانندگان به طور همزمان حق بیمه پرداخت نموده باشند، در مدتی که به طریق مذکور حق بیمه پرداخت شده باشد، صرفاً پرداخت حق بیمه به صورت اجباری یا از طریق طرح سابق بیمه رانندگان که به واسطه اشتغال می باشد مبنای محاسبات خواهد بود. بدیهی است در هر حال و در صورت تحقق همزمانی پرداخت حق بیمه به دو یا چند طریق سوابق پرداخت حق بیمه به اعتبار اشتغال در کارگاه ملاک عمل قرارمی گیرد و به هیچ عنوان جمع دو یا چند دستمزد مبنای پرداخت حق بیمه به صورت اجباری و سایر گروه های بیمه ای جهت ارائه تعهدات قانونی موثر نخواهد بود.

23‏-

جهت سهولت درک و تفهیم نحوه تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بر اساس ماده" 72" قانون و تبصره دو آن الگوریتم ذیل ترسیم گردیده است :




			30×روزهای کار ÷

مبالغ "الف"، "ب"و "ج" را به ترتیب ذیل تعریف می نمائیم:

÷

30

×

×

×

×

=

24‏-

در پایان عملیات محاسبه مستمری چنانچه رقم مستمری استحقاقی بدست آمده از حداقل دستمزد کارگر عادی در سال برقراری کمتر باشد میزان مستمری ازکارافتادگی کلی تا حداقل دستمزد همان سال ترمیم و قابل پرداخت خواهد بود.

25‏-

میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه شدگانی که با احتساب سوابق بیمه پردازی آنان در قالب بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب11‏‏/9‏‏/1376 (با نرخ 14%)، اقدام به پرداخت مابه التفاوت حق بیمه و تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه خود به سوابق کامل ننموده اند و با سوابق موصوف شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی را احراز می نمایند در هر حال نباید از نصف حداقل مزد کارگر عادی در زمان برقراری بیشتر و از دو سوم آن(نصف حداقل مزد) کمتر باشد. به عبارت دیگر حداکثر مستمری این قبیل بیمه شدگان معادل یک دوم( ) و حداقل آن معادل یک سوم ( ) حداقل مزد کارگر عادی در زمان برقراری خواهد بود.

توجه 3:

با عنایت به اینکه درآمد ماهانه مبنای محاسبه حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم وزیلو مصوب 11‏‏/9‏‏/1376بطور مقطوع پنجاه درصد(50%) حداقل دستمزد کارگر عادی می باشد، بنابراین در تعیین میزان مستمری سوابق بصورت کامل لحاظ می گردد.( بعبارت دیگر سنوات بیمه شدگان موصوف صرفاً در احراز شرایط به نسبت پنجاه درصد لحاظ خواهد شد.)

ب) حوادث ناشی از کار

26‏-

به موجب مواد71، 73و74 قانون، در صورت بروز حادثه ناشی از کار بیمه شدگان بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت حمایت های کوتاه مدت و بلند مدت ناشی از کار را خواهند داشت.

با توجه به اینکه ارائه حمایت های بلند مدت ناشی از کار منوط به بررسی حوادث و تایید ناشی از کار بودن آن می باشد، بنابراین گزارشات تایید شده حوادث ناشی از کار و نظریه کمیسیون پزشکی به منظور ارائه حمایت های بلند مدت ازکارافتادگی ناشی از کار از اهمیت بسزایی برخوردار می باشد. نظر به حساسیت امر امکان برقراری و ارائه حمایت های ازکارافتادگی ناشی از کار در صورتی میسر خواهد بود که گزارش حادثه ناشی ازکار به صورت مکانیزه از طریق واحد امور فنی بیمه شدگان در سیستم ثبت گردیده باشد.

در گروه حوادث ناشی از کار حمایت ها عبارتنداز :

· مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار

· مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار

· غرامت مقطوع نقص عضو

ب‏- 1) مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار

27‏-

در صورت وقوع حادثه ناشی ازکار و تحقق بند "الف" ماده70 قانون بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون، به موجب ماده 71 قانون بیمه شده استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت.

28‏-

تعیین مبلغ مستمری استحقاقی و قابل پرداخت ازکارافتادگی کلی ناشی از کار مطابق بند های «23 و 24» می باشد.

ب ‏-2) مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار

29‏-

در صورت وقوع حادثه ناشی از کار و تحقق بند "ب" ماده70 قانون بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون، به موجب ماده 73 قانون بیمه شده استحقاق دریافت مستمری ازکارافتاده جزئی ناشی از کار را خواهد داشت.

30‏-

در اجرای ماده 73 قانون و به منظور تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی کلیه سوابق پرداخت حق بیمه مورد قبول تا تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزئی لحاظ می گردد.

31‏-

مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار بر اساس ماده 73 قانون پس از تعیین مستمری استحقاقی مطابق بند« 23» طبق فرمول ذیل تعیین می گردد:

×

32‏-

ب‏- 3) غرامت مقطوع نقص عضو

.

در صورت وقوع حادثه ناشی از کار و تحقق بند "ج" ماده70 قانون بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون، به موجب ماده 74 قانون بیمه شده استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت.

40‏-

در اجرای ماده 74 قانون و به منظور تعیین میزان غرامت مقطوع نقص عضو کلیه سوابق پرداخت حق بیمه مورد قبول لغایت پایان استراحت پزشکی متصل به حادثه (تاریخ تحقق)در نظر گرفته خواهد شد. مبنای تعیین متوسط دستمزد تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار می باشد.

41‏-

غرامت مقطوع نقص عضو بر اساس ماده74 قانون پس از تعیین مستمری استحقاقی مطابق بند 23 از طریق فرمول زیر تعیین می گردد:

ب ) تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی

ب‏- 1) مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار

44‏-

نظر به اینکه بیماری های منجر به ازکارافتادگی معمولاً دارای سیر طبیعی از نهفتگی، ظهور آثار و علائم بالینی، پیشرفت و بهبود، رشد و عقب نشینی، تغییر و تثبیت، اوج و در نهایت ایجاد ناتوانی دائمی می باشند و حسب ماده 70 قانون، بیمه شدگان در صورتی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده شوند پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال در کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون شرکت می نمایند، بنابراین تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تاریخ برقراری مستمری یا ترک کار هر کدام موخر باشد خواهد بود.

45‏-

در مواردی که بیمه شدگان با رعایت قوانین و مقررات مربوطه، اقدام به نقل و انتقال حق بیمه و سوابق از سایر صندوق ها نمایند یا با پرداخت مابه التفاوت، سوابق حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ 14% را به سابقه کامل تبدیل کنند و یا اقدام به پرداخت حق بیمه سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه نمایند و سوابق مذکور منجر به احراز شرایط برقراری مستمری گردد، چنانچه تاریخ پرداخت مابه التفاوت توسط بیمه شده موخر بر تاریخ برقراری یا ترک کار باشد مبنای پرداخت مستمری تاریخ پرداخت مابه التفاوت توسط بیمه شده خواهد بود.

ب ‏- 2) مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار

46‏-

با توجه به اینکه بیمه شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار مشمول حمایت های سازمان قرار می گیرد و وفق قانون از حمایت های کوتاه مدت(درمان، غرامت دستمزد ایام بیماری و..) بهره مند می گردند، لذا به محض پایان حمایت های کوتاه مدت، زمان ارائه حمایت های بلند مدت ازکارافتادگی کلی و جزئی ناشی از کار فرا می رسد. در این راستا کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون باید با درنظر گرفتن تاریخ وقوع حادثه و با توجه به مدت استفاده بیمه شده از غرامت دستمزد ایام بیماری متصل به تاریخ وقوع حادثه؛ به گونه ای انشاء رای نمایند که تاریخ تحقق ازکارافتادگی افراد حتماً مشخص و در متن رای قید گردد به نحوی که بین تاریخ خاتمه درمان بیمه شده تا تاریخ تعیین شده از سوی کمیسیون های پزشکی به عنوان تاریخ تحقق ازکارافتادگی فاصله زمانی وجود نداشته باشد. بنابراین تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار برابر خواهد بود با تاریخ تحقق متصل به پایان استراحت پزشکی تعیین شده توسط کمیسیون پزشکی یا ترک کار بیمه شده هر کدام موخر باشد.

توجه 4:

با عنایت به مفاد بند فوق تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار می تواند قبل از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی قرار گیرد.

ب – 3) تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی

47‏-

با توجه به اینکه کلیه بیمه شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار مشمول حمایت های سازمان (کوتاه مدت و بلند مدت) قرار می گیرند، بنابراین تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی صرفنظر از نوع کمیسیون (بدوی یا تجدید نظر) در همه حال؛ تاریخ پایان معالجات پزشکی متصل به حادثه (تاریخ تحقق ازکارافتادگی تعیین شده توسط کمیسیون های پزشکی) خواهد بود.

64‏-

اساس های برقراری به منظورصدور ترک کار یا احکام برقراری مستمری با توجه به تاریخ ابتلاء به بیماری، حادثه غیر ناشی از کار، زمان وقوع حادثه ناشی از کار و همچنین نوع بیمه و حمایت ازکارافتادگی قابل ارائه به صورت هوشمند در سیستم تعریف و به شرح ذیل می باشد:

1‏-64‏- ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار

کد	شرح	شرایط
11101	مقررات مربوط به قانون بیمه های اجتماعی	احراز شرایط در زمان بیمه پردازی قبل از 10‏/5‏/1354
13102	ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار(مقررات مربوط به ماده 75 قانون تامین اجتماعی)
13850	آراء صادره ازسوی مراجع قضایی	در صورت تخصیص کد رمز توسط اداره کل مربوطه

2‏-64‏- ازکارافتادگی کلی ناشی از کار

کد	شرح	شرایط
11102	مقررات مربوط به قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی	نوع بیمه کارگران ساختمانی سال 1352
11105	ازکارافتادگی کلی ناشی از کار (مقررات مربوط به ماده 71 قانون )
11850	آراء صادره ازسوی مراجع قضایی	در صورت تخصیص کد رمز توسط اداره کل مربوطه

3‏-64‏- ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار

کد	شرح	شرایط
12102	جزئی ناشی ازکار(مقررات مربوط به ماده 73قانون)
12106	جزئی اجباری کارگران ساختمانی	نوع بیمه اجباری کارگران ساختمانی سال 52
12850	آراء صادره ازسوی مراجع قضائی	در صورت تخصیص کد رمز توسط اداره کل مربوطه

4‏-64‏- غرامت مقطوع نقص عضو

کد	شرح
12111	غرامت مقطوع نقص عضو(مقررات ماده 74 قانون تامین اجتماعی)

ب) تخصیص شماره مستمری ازکارافتادگی

65‏-

پس از برقراری حکم مستمری و تایید و امضاء مسئولین ذیربط و همچنین تخصیص شماره و تاریخ دبیرخانه، شماره مستمری 10 رقمی که از سمت چپ دو رقم اول نشان دهنده نوع حمایت ازکارافتادگی، سه رقم بعدی کد شعبه برقرار کننده و پنج رقم انتهایی شماره سریال مستمری مربوط به شعبه برقرار کننده می باشد اختصاص خواهد یافت:

1‏-65‏-

دو رقم اول شماره مستمری که نشان دهنده نوع حمایت ازکارافتادگی می باشد به شرح ذیل می باشد.

· کد 11 مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار

· کد 12 مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار

· کد 13 مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار

66‏-

با عنایت به اینکه عقد قرار داد بیمه شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد پس از احراز اشتغال به کار متقاضی در شغل مورد ادعا، شرایط سن و سابقه، معرفی به مراجع معاین و اخذ نظریه مراجع مربوطه صورت می پذیرد، بنابراین در صورت احراز شرایط ازکارافتادگی کلی بیمه شدگان مذکور و همچنین مشمولین بیمه های بیمه پدیدآورندگان، نویسندگان کتاب و هنرمندان، بیمه مددجویان تحت پوشش بخش اشتغال و خودکفایی کمیته امداد امام خمینی(ره)، بیمه مجریان طرح های خود اشتغالی و کارآفرینی تحت پوشش بنیاد شهید و امور ایثارگران، بیمه مددجویان، زنان سرپرست خانوار و مربیان مهد کودک خود مالک مشمول یارانه و به منظور بررسی ترک کار این قبیل بیمه شدگان می بایستی ضمن تکمیل فرم "نمونه شماره12" پیوست توسط بیمه شده، مراتب پایان کار بیمه شده و قطع بیمه پردازی از مراجع معرفی کننده به شرح ذیل استعلام گردد:

1‏-66‏-

مشمولین بیمه پدیدآورندگان، نویسندگان کتاب و هنرمندان با تکمیل فرم "نمونه شماره 13" پیوست از صندوق اعتباری حمایت از نویسندگان، روزنامه نگاران و هنرمندان وابسته به وزارت فرهـنگ و ارشـاد اسـلامی.

2‏-66‏-

بیمه مدد جویان تحت پوشش بخش اشتغال و خود کفائی و بیمه مددجویان، زنان سرپرست خانوار مشمول یارانه کمیته امداد امام خمینی (ره) با تکمیل فرم "نمونه شماره 14" پیوست از معاونت اشتغال و خودکفائی کمیته مذکور.

3‏-66‏-

بیمه مجریان طرح های خود اشتغالی و کارآفرینی تحت پوشش بنیاد شهید و امور ایثارگران با تکمیل فرم "نمونه شماره 15" پیوست از بنیاد شهید و امور ایثارگران.

4‏-66‏-

بیمه مدد جویان زنان سرپرست خانوار و بیمه مربیان مهد کودک خود مالک مشمول یارانه با تکمیل فرم "نمونه شماره 16" پیوست از سازمان بهزیستی.

67‏-

با عنایت به اینکه مطابق بند 185 بخشنامه شماره 17 امور فنی بیمه شدگان (تنقیح و تلخیص) محاسبه گردش حساب در هنگام بهره برداری از سوابق پرداخت حق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و ادامه بیمه به طور اختیاری الزامی می باشد واحد های اجرایی می بایست قبل از صدور فرم ترک کار و یا برقراری مستمری ازکارافتادگی از محاسبه گردش حساب بیمه شدگان موصوف اطمینان حاصل نمایند.

ب – 1) تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی

69‏-

بند "1" ماده 93 قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:

مستمری ازکارافتادگی کلی در صورت از بین رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر قطع می گردد. بنابراین در صورت اشتغال به کار ثابت و دریافت حقوق یا مزد مستمر، مستمری ازکارافتادگی کلی قطع خواهد شد. در این حالت از زمان اشتغال مجدد می بایست نسبت به مختومه نمودن مستمری ازکارافتادگی کلی و بازپرداخت مبالغ دریافتی من غیر حق اقدام گردد. و در صورت بهبود وضعیت جسمی یا روحی مستمری بگیر ازکارافتاده کلی و کاهش میزان ازکارافتادگی به میزان کمتر از شصت و شش درصد طبق نظر کمیسیون پزشکی نیز مستمری صرفاً در صورت اشتغال به کار ثابت و دریافت حقوق یا مزد مستمر قطع خواهد شد.

70‏-

در صورت قطع مستمری ازکارافتادگی کلی، حکم مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط ذیل خواهد بود:

- معرفی بیمه شده به کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون و بررسی مجدد شرایط ازکارافتادگی کلی ذینفع و احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی حسب نظریه کمیسیون پزشکی ترک کار از جانب مستمری بگیر و تائید موضوع توسط بازرس واحد اجرایی در این حالت بیمه شده مجدداً به کمیسیون پزشکی معرفی و در صورت تشخیص ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی و احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی، حکم ازکارافتادگی با مجموع سوابق پرداخت حق بیمه و تاریخ ابتلاء به بیماری یا حادثه مندرج در نظریه کمیسیون پزشکی محاسبه و از تاریخ ترک کار ثانویه پرداخت خواهد گردید.

71‏-

اگر درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تائید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده 73 قانون تنزل یابد، مستمری ازکارافتادگی کلی از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی مختومه و تبدیل به مستمری ازکارافتادگی جزیی خواهد شد.

72‏-

در صورتی که درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده 74 قانون تنزل یابد، مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و غرامت مقطوع نقص عضو پرداخت خواهد شد.

توجه6:

مبنای محاسبه میزان مستمری با رعایت تبصره 2 ماده 72 قانون، در هر یک از بخش های پیشگفت تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.

73‏-

در مواردی که مستمری بگیر از کارافتاده کلی اقدام به اشتغال به کار ثابت و بیمه پردازی نماید و در نهایت حائز شرایط برخورداری از مستمری بازنشستگی گردد و یا فوت نماید، در صورت ارائه درخواست بیمه شده و یا بازماندگان وی (حسب مورد) برقراری مستمری بازنشستگی یا فوت (در صورت احراز شرایط قانونی) با رعایت کلیه ضوابط و مقررات بلامانع می باشد.

ب – 3) افزایش میزان ازکارافتادگی جزئی

78‏-

همانگونه که در بند 3 ماده 93 قانون مقرر گردیده افزایش میزان ازکارافتادگی جزئی با تائید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزئی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می گردد. در اینگونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی خواهد بود و در رأی صادره، تصریح و تأکید بر تغییر و افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری، کهولت) در ازدیاد درجه الزامی است. بند 3 ماده 93 قانون ناظر به موارد زیر است:

· افزایش درجه ازکارافتادگی جزئی به جزئی جدید

· افزایش درجه ازکارافتادگی جزئی به کلی

79‏-

اعمال افزایش درجه ازکارافتادگی جزئی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود.

80‏-

پیش از اجرای مفاد بند 3 ماده 93 قانون واحدها موظفند از شمول تبصره های«1و 2» بند «ج» ماده 4 قانون و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند.

81‏-

در صورت افزایش درجه ازکارافتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید، مبنای اعمال تبصره 2 ماده 72 قانون، تاریخ وقوع حادثه اولیه است.

82‏-

تجدید نظر در میزان غرامت مقطوع نقص عضو قانوناً امکانپذیر نمی باشد، لیکن همانگونه که در بند 46 بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان تصریح گردیده در مواردی که بیمه شده با ارائه مدارک درمانی مدعی گردد عضو دیگری در اثر همان حادثه دچار آسیب گردیده و در نظریه کمیسیون پزشکی لحاظ نشده است در این صورت بیمه شده به کمیسیون پزشکی معرفی و در صورت افزایش درصد ازکارافتادگی حسب نظریه جدید کمیسیون پزشکی اقدام خواهد شد.

84‏-

از آنجائیکه تعارض موجود در آراء مورد استناد و تشتت آراء مذکور، موجب بروز اشکالات و ابهاماتی گردیده، که عملاً اجرای این دسته از آراء را برای سازمان تامین اجتماعی غیر ممکن ساخته و باعث بلاتکلیفی و سرگردانی سازمان و بیمه شدگان معترض به آراء کمیسیون های پزشکی از حیث تعیین تاریخ ابتلاء شده، لذا جهت رفع ابهامات موجود نحوه اقدام در موارد مذکور به شرح ذیل خواهد بود.

1‏-84‏-

در مواردی که آراء صادره از محاکم قضایی مربوطه به بندهای1‏/83 و 3‏/83 باشند، واحدهای حقوقی ادارات کل استانها می بایست ضمن اعلام مغایرت آراء مذکور با قوانین تأمین اجتماعی مراتب نحوه اجراء آنها را از مرجع صادر کننده رأی استعلام و سپس طبق نظر واحد حقوقی اقدام نمایند. لازم به ذکر است در مواردی که در متن رأی، تاریخ اولین مراجعه به پزشک بعنوان تاریخ ابتلاء تعیین گردیده، از آنجائیکه تعیین این تاریخ در صلاحیت کمیسیون های پزشکی سازمان می باشد، می بایست موضوع مجدداً در کمیسیون پزشکی طرح و پس از تعیین تاریخ اولین مراجعه بیمه شده به پزشک به عنوان تاریخ ابتلاء به بیماری، چنانچه بیمه شده حائز شرایط بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی نباشد، رأی اجرا شده تلقی گردیده و می بایستی مراتب (حسب مورد) به مرجع صادر کننده رأی اعلام گردد.

2‏-84‏-

در خصوص آرای مذکور در بند 2‏/83 ضمن طرح مجدد موضوع در کمیسیون همعرض پزشکان مکلف به تعیین تاریخ ابتلاء (تشدید) بیماری بوده و در صورتی که بیمه شده با تاریخ تعیین شده توسط کمیسیون همعرض حائز شرایط بهره مندی از مستمری ازکارافتادگی کلی نباشد، مراتب مبنی بر اجرای رأی توسط سازمان و نتیجه می بایست توسط واحد حقوقی اداره کل به مرجع صادر کننده رأی اعلام گردد.

3‏-84‏-

در رابطه با آراء ذکر شده در بندهای 4‏/83، 5‏/83 و 7‏/83 واحد حقوقی ادارات کل استانها می بایست حسب مورد نسبت به اعمال طرق فوق العاده یا استعلام و درخواست رفع ابهام از شعبه صادر کننده رأی اقدام و بر اساس نتایج حاصله مراتب نحوه اجرای رأی را به واحد ذیربط جهت اجرا ارسال نمایند.

35‏-

هرگاه مستمری بگیر ازکارافتاده جزئی مشمول دریافت مستمری های بازنشستگی و یا ازکارافتاده کلی گردد یا فوت نماید، رعایت موارد ذیل الزامیست:

1‏-35‏-

توقف پرداخت مستمری ازکار افتادگی جزئی از تاریخ برقراری مستمری بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی یا بازماندگان.

2‏-35‏-

میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی متعلقه می بایست به عنوان قسمتی از دستمزد بیمه شده تلقی و حسب مورد در تعیین متوسط دستمزد مبنای محاسبه مستمری های بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و یا بازماندگان منظور گردد.

3‏-35‏-

نظر به اینکه مبنای محاسبه مستمری بازنشستگی متوسط دستمزد مقرر در تبصره ذیل ماده 77 قانون و مبنای احتساب مستمری های ازکارافتادگی کلی و بازماندگان تبصره"2" ماده 72 قانون می باشد در تعیین متوسط دستمزدهای مذکور می بایست مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی همانند یکی از عناوین حقوق و مزایای بیمه شده عیناً حسب ماهها و روزهای مربوطه به دیگر حقوق و مزایای بیمه شده افزوده گردد (به عبارت دیگر در احتساب ازکارافتادگی جزئی به عنوان بخشی از دستمزد ضروری است به این مهم توجه نمایند که چنانچه بیمه شده ظرف 720 روز و یا در محاسبه آخرین دو سال مورد بحث در ماهها و یا روزهائی فاقد کارکرد بوده و در نتیجه دستمزدی نداشته باشد مبلغ مستمری جزئی نیز قابل احتساب نخواهد بود)

4‏-35‏-

با توجه به این نکته که مبلغ مستمری جزئی مشمول کسر حق بیمه شناخته نشده لذا در رابطه با احتساب آن به عنوان بخشی از دستمزد رعایت حداکثر حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه ضروری نمی باشد (به عبارت دیگر مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی می تواند مازاد بر حداکثر میزان حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه در تعیین متوسط دستمزد مستمری های بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی یا بازماندگان منظور گردد).