بخشنامه نحوه اجرای ماده 66 قانون تأمین اجتماعی (1395/12/17)؛ متن کامل، مواد و اصلاحات | مرکز قوانین گزیتا

بخشنامه نحوه اجرای ماده 66 قانون تأمین اجتماعی (1395/12/17)

مقدمه

اداره کل تأمین اجتماعی استان.......

مدیریت درمان استان........

با هدف صیانت از نیروی انسانی و افزایش حفاظت فنی و بهداشت کار توسط کارفرمایان و همچنین ساماندهی وظایف، ایجاد وحدت رویه و رفع ابهامات در اجرای مقررات مربوط به ماده 66 قانون تامین اجتماعی و در راستای مباحث مطروحه و تصمیمات متخذه در کار گروه تخصصی و شورای تجمیع، تنقیح، روانسازی و تلخیص، این دستورالعمل تهیه و تدوین گردیده و از زمان صدور رعایت دقیق موارد ذیل الزامی خواهد بود.

بخش اول: تعاریف و مستندات قانونی مرتبط

1- قانون:

قانون تامین اجتماعی مصوب 1354 با آخرین اصلاحات می باشد.

2- بیمه شده:

طبق بند 1 ماده 2 قانون، بیمه شده شخصی است که راسأ مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را دارد.

3- کارفرما:

طبق بند 4 ماده 2 قانون، کارفرما شخصی حقیقی یا حقوقی است که بیمه شده به دستور یا به حساب او کار می کند. کلیه کسانی که به عنوان مدیر یا مسئول، عهده دار اداره کارگاه هستند نماینده کارفرما محسوب می شوند و کارفرما مسئول انجام تعهداتی است که نمایندگان مزبور در قبال بیمه شده به عهده می گیرند.

4- ماده 60 قانون:

حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستورکارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد، حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می شود.

5- ماده 65 قانون:

در صورت وقوع حادثه ناشی از کار، کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتباً به اطلاع سازمان برساند. درصورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه ای شده باشد، سازمان تامین اجتماعی هزینه های مربوط را خواهد پرداخت.

6- ماده 66 قانون:

در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان هزینه های مربوط به معالجه و غرامات و مستمریها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.

تبصره 1:

مقصر می تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری الذمه شود.

تبصره 2:

هرگاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد درصورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تامین خدمات درمانی و یا شخصاً کمک های مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکت های بیمه موظفند خسارت های وارده به سازمان ها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.

* با توجه به انحلال سازمان تامین خدمات درمانی مفاد این ماده صرفاً مربوط به سازمان تامین اجتماعی است.

7- بیماری:

طبق بند 7 ماده 2 قانون وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می گردد.

8- ماده 50 قانون:

مطالبات سازمان بابت حق بیمه و خسارات تاخیر و جریمه های نقدی که ناشی از اجرای این قانون یا قوانین سابق بیمه های اجتماعی و قانون بیمه اجتماعی روستاییان باشد، همچنین هزینه های انجام شده طبق مواد 66،90 و خسارات مذکور در مواد 98 و100 این قانون در حکم مطالبات مستند به اسناد لازم الاجرا بوده و طبق مقررات مربوط به اجرای مفاد اسناد رسمی به وسیله مامورین اجرای سازمان قابل وصول می باشد.

*آیین نامه اجرایی این ماده مصوب 25‏‏/10‏‏/1355وزارتین دادگستری و بهداری و بهزیستی می باشد.

بخش دوم: مدارک و مستندات لازم جهت اجرای ماده 66 قانون

9-

به منظور اعمال ماده قانونی مذکور و وصول خسارت ازکارفرمای مقصر، می بایست بدواً مدارک مشروحه ذیل (حسب مورد در صورت وجود) توسط واحد امور فنی بیمه شدگان جمع آوری تا زمینه اقدام فراهم گردد.

· گزارش حادثه اعلام شده از سوی کارفرما یا فرد حادثه دیده یا بازماندگان واجد شرایط وی به شعبه مربوطه.

· گزارش بازرسی فنی شعبه مبنی بر تائید ناشی از کار بودن حادثه و انطباق آن با ماده 60 قانون.

· گزارش بازرسی کار پیرامون بررسی و تشخیص علل وقوع حادثه در مواردی که حادثه به علت عدم رعایت مقررات حفاظت فنی در کارگاههای مشمول مقررات قانون رخ داده باشد، با درج علل، میزان مسئولیت و تقصیر حسب مقررات قانونی مربوطه بابت فوت، ازکارافتادگی و نقص عضو باشد.

· گزارش کارشناسی بهداشت کار و آرای صادره از مراجع ذیصلاح در خصوص بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان وی.

· نظریه کارشناسان رسمی دادگستری در خصوص چگونگی وقوع حادثه ناشی از کار که توسط مقام محترم قضایی ارجاع شده است.

· آرای قطعی مراجع قضایی در رابطه با حادثه یا بروز بیماری ناشی از کار که در آن کارفرما به جهت عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و یا بروز بیماری ناشی از کار مقصر شناخته شده باشد.

10-

در پرونده هایی که مفاد گزارش های تقدیمی و آرای صادره از سوی محاکم با یکدیگر تعارض دارد واحدهای اجرایی مکلفند برای حل آن به طرق زیر اقدام نمایند:

· در صورتی که تعارض بین گزارش بازرس اداره کار و نظریه کارشناس رسمی دادگستری باشد در این صورت نظریه کارشناس رسمی دادگستری ملاک عمل خواهد بود.

· چنانچه مفاد رأی صادره از سوی مرجع قضائی به گونه ای است که اساساً تقصیری را متوجه کارفرما نمی داند و بر این اساس قرار منع تعقیب صادر شده باشد، قرار مذکور ملاک عمل خواهد بود. لیکن در حالتی که مرجع قضایی به دلایلی نظیر اعلام گذشت، مرور زمان و ... مبادرت به صدور قرار موقوفی تعقیب نموده باشد در این فرض سازمان مکلف است بر مبنای نظریه کارشناس رسمی دادگستری به کارفرمای مقصر مراجعه نماید.

بخش سوم: نحوه شناسائی و تعیین هزینه های وارده به سازمان

.

پس از محرز شدن وقوع حادثه ناشی از کار یا بروز بیماری حرفه ای به موجب عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بهداشتی لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان وی، جهت شناسائی و تعیین خسارات و هزینه های وارده به سازمان در خصوص درمان، پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، غرامت مقطوع نقص عضو، مستمری از کار افتادگی جزئی وکلی ناشی از کار و مستمری بازماندگان واحدهای اجرائی باید به ترتیب ذیل اقدام نمایند:

الف) هزینه های درمان:

12-

به منظور تشخیص و شناسایی هزینه های معالجه درمانی واحد اجرایی ذیربط(واحد های اشاره شده در بندهای 18 و 19 حسب مورد) مکلفند از طریق تکمیل و ارسال فرم "نمونه شماره 1" به مدیریت درمان استان‏‏/ منطقه اقدام نماید و متعاقباً مدیریت درمان استان‏‏/ منطقه مربوطه باید پاسخ لازم را با تکمیل فرم "نمونه شماره 2 " به واحد اجرایی منعکس نماید.

13-

چنانچه تمام یا بخشی از مراحل معالجه بیمه شده جهت همان حادثه در سایر استانها انجام شده باشد، ضرورت دارد واحد های اجرایی با تکمیل فرم "نمونه شماره 1 " مراتب را از مدیریت درمان استان مورد نظر نیز استعلام نمایند.

بخش چهارم: گردش کار و نحوه محاسبه، مطالبه و وصول هزینه ها

18-

چنانچه حادثه ناشی از کار و یا بیماری حرفه ای صرفاً منجر به ارائه حمایت های درمانی و غرامت دستمزد ایام بیماری گردد با رعایت قسمت "الف" و"ب" بخش سوم این دستورالعمل واحد امور فنی بیمه شدگان می بایست با تکمیل فرم "نمونه شماره 3" نسبت به تعیین هزینه های درمان و کوتاه مدت و اعلام آن به واحد درآمد جهت وصول به طور یکجا اقدام نمایند.

19-

در صورتی که حادثه منجر به ارائه حمایت غرامت مقطوع نقص عضو گردد، واحد امور فنی مستمریها ضمن رعایت قسمت "الف" بخش سوم(استعلام از درمان مطابق فرم"نمونه شماره 1") و دریافت اطلاعات مربوط به هزینه های کوتاه مدت از واحد امور فنی بیمه شدگان، می بایست با تکمیل فرم "نمونه شماره 4" مجموع هزینه های درمان،کوتاه مدت و همچنین غرامت مقطوع نقص عضو تعیین شده طبق ماده 74 قانون را تعیین و جهت وصول به واحد درآمد به طور یکجا اعلام نماید.

20-

هزینه های درمان، تعهدات کوتاه مدت و غرامت مقطوع نقص عضو مشمول تبصره "1" ماده 66 قانون نمی باشند لذا خسارات مذکور به طور یکجا از کارفرما وصول خواهد شد.

21-

بخش پنجم: سایر مقررات

37-

واحدهای اجرایی مکلف به ارائه تعهدات و حمایت های سازمان به بیمه شدگان حادثه دیده و افراد تحت تکفل آنها با رعایت ضوابط و مقررات قانونی خواهند بود و اجرای ماده 66 قانون نمی تواند مانعی در تاخیر و یا عدم ارائه حمایت ها و خدمات سازمان محسوب گردد.

38-

در مواردی که بر اساس گزارش بازرس اداره کار و آراء صادره از سوی مراجع قضایی علاوه بر کارفرمای مستقیم میزان قصور سایر افراد و یا عوامل دخیل در بروز حادثه اعم از واگذارنده کار، پیمانکار به دلیل عدم رعایت نظامات ایمنی به تفکیک مشخص و این موضوع برای مراجع ذیصلاح محرز و اثبات گردیده باشد،
می توان به افراد موصوف جهت اعمال ماده 66 قانون و وصول خسارات وارده به سازمان مراجعه نمود.

39-

در مواردی که مطابق آرای مرجع قضایی قصور کارفرما در بروز حادثه ناشی از کار احراز نشده امکان اجرای ماده 66 قانون میسر نخواهد بود. لیکن چنانچه متعاقباً اسناد و مدارکی دال بر تقصیر کارفرما در وقوع حادثه دریافت شود که در مرجع قضایی به آن استناد نشده، اداره حقوقی استان می بایست نسبت به امکان اعاده دادرسی اقدام نماید.

40-

موخره

مسئول حسن اجرای این دستورالعمل مدیران کل بیمه ای و درمان، معاونین مربوطه، رئیس و کارشناسان ارشد امور فنی مستمریها، امور فنی بیمه شدگان، درآمد و امور حقوقی ادارات کل استانها ، روسا، معاونین و مسئولین ذیربط در واحدهای اجرایی و شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین خواهند بود.

و من ا... التوفیق

دکتر سیدتقی نوربخش

مدیر عامل

اسناد مرتبط