بخشنامه ضوابط اجرائی ماده 90 قانون تأمین اجتماعی (1396/07/26)؛ متن کامل، مواد و اصلاحات | مرکز قوانین گزیتا

بخشنامه ضوابط اجرائی ماده 90 قانون تأمین اجتماعی (1396/07/26)

مقدمه

اداره کل تأمین اجتماعی استان.............

مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان.............

با سلام

نظر به اهمیت انجام معاینات قبل از استخدام توسط کارفرمایان در جهت اطمینان از قابلیت و استعداد جسمانی متناسب با کارهای مرجوع و همینطور حفظ و صیانت از نیروی کار و پیشگیری از حوادث و تشدید بیماری ها و عوارض و به منظور فراهم نمودن بستر مناسب اجرای صحیح ضوابط مقرر در ماده 90 قانون تأمین اجتماعی و در راستای تعامل و همکاری با کارفرمایان در جهت رعایت حقوق قانونی آنان و بیمه شدگان توجه واحدهای اجرائی را به رعایت موارد ذیل جلب می نماید:

فصل اول : تعاریف و مواد قانون تأمین اجتماعی:

بند 1 ماده 2 ق.ت.ا:

بیمه شده شخصی است که رأساً مشمول مقررات ق.ت.ا بوده و با پرداخت مبالغی بعنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را خواهد داشت.

بند 4 ماده 2 ق.ت.ا:

کارفرما شخص حقیقی یا حقوقی است که بیمه شده به دستور یا به حساب او کار می کند. کلیه کسانی که به عنوان مدیر یا مسئول عهده دار اداره کارگاه هستند نماینده کارفرما محسوب می شوند و کارفرما مسئول انجام کلیه تعهداتی است که نمایندگان مزبور در قبال بیمه شده به عهده می گیرند.

بند 7 ماده 2 ق.ت.ا:

بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانائی موقت اشتغال بکار یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می گردد.

بند 8 ماده 2 ق.ت.ا:

حادثه اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدماتی بر جسم یا روان بیمه شده می گردد .

بند الف ماده 4 ق.ت.ا:

افرادی که به هر عنوان در مقابل دریافت مزد یا حقوق کار می کنند ( به غیر از مشمولین سایر نظام های حمایتی ) مشمول ق.ت.ا می باشند.

ماده 50 ق.ت.ا:

مطالبات سازمان بابت حق بیمه و خسارات تأخیر و جریمه های نقدی که ناشی از اجرای این قانون یا قوانین سابق بیمه های اجتماعی و... می باشد همچنین هزینه های انجام شده طبق مواد 66 و 90 و خسارات مذکور در مواد 98 و 100 این قانون در حکم مطالبات مستند به اسناد لازم الاجرا بوده و طبق مقررات مربوط به اجرای مفاد اسناد رسمی به وسیله مأمورین اجرای سازمان قابل وصول می باشد.

ماده 90 ق.ت.ا:

افراد شاغل در کارگاه ها باید قابلیت و استعداد جسمانی متناسب با کارهای مرجوع را داشته باشند، بدین منظور کارفرمایان مکلفند قبل از بکار گماردن آنها ترتیب معاینه پزشکی آنها را بدهند. درصورتیکه پس از استخدام مشمولین قانون معلوم شود که نامبردگان در حین استخدام قابلیت و استعداد کار مرجوع را نداشته و کارفرما در معاینه پزشکی آنها تعلل کرده است و بالنتیجه بیمه شده دچار حادثه شده و یا بیماریش شدت یابد، این سازمان مقررات قانونی را درباره بیمه شده اجرا و هزینه های مربوط را از کارفرما طبق ماده 50 ق.ت.ا، مطالبه و وصول خواهد نمود.

تعریف نامنویسی اولین بار:

فرآیند ثبت اولیه اطلاعات هویتی و بیمه ای افرادی که در زمان نامنویسی به عنوان بیمه شده اصلی عضو سازمان تأمین اجتماعی نبوده و برای مرتبه اول شماره تأمین اجتماعی دریافت می نمایند.

فصل دوم: ضرورت انجام معاینات

.

با عنایت به اینکه هدف از معاینات مورد اشاره، ارزیابی توانائی انجام کار مرجوعی افراد قبل از بکارگماری میباشد ضرورت دارد معاینات، قبل از بکارگیری و یا حداکثر ظرف یکسال اول اشتغال فرد در کارگاه تعیین تکلیف گردد. بدین منظور در موارد ذیل الزام و ضرورت اخذ نتیجه معاینات وجود دارد:

1-

کلیه بیمه شدگان اصلی که از تاریخ صدوراین بخشنامه برای اولین بار نامنویسی شده و شماره تأمین اجتماعی SSN به آنان اختصاص داده می شود، دفترچه درمانی حداکثر با اعتبار یک ماهه صادر گردد تا نسبت به ارائه نتیجه معاینات اقدام نمایند. بدیهی است اعتبار مربوطه با نظر رئیس شعبه حداکثر تا یک ماه دیگر قابل تمدید می باشد.

تبصره:

عدم انجام معاینات مانع از دریافت لیست حق بیمه نمی باشد.

2‏-

کلیه بیمه شدگان اصلی (صرف نظر از میزان سابقه پرداخت حق بیمه) که نسبت به تغییر شغل (در همان کارگاه و یا کارگاه دیگر) اقدام نموده و درخواست صدور یا تمدید دفترچه درمانی را دارند، مدت اعتبار دفترچه درمانی مشابه شرایط ذکر شده در بند 1 خواهد بود.

فصل سوم: نحوه اعمال مقررات در زمان ارائه تعهدات قانونی

11‏-

چنانچه کارفرما معاینات بدو استخدام را در مورد بیمه شده انجام داده و توانائی انجام کار آن بدون هیچگونه قید و شرطی تائید شده باشد، از حیث پیگیری ضوابط اجرائی ماده 90 ق.ت.ا معاف میباشد.

12‏‏-

در مواردی که حسب ضوابط مقرر در بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان بیمه شده به کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 ق.ت.ا معرفی و مشمول برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی، جزئی و یا غرامت نقص مقطوع عضو گردیده باشد و یا بازماندگان بیمه شده متوفی برای دریافت مستمری بازماندگان مراجعه نمایند چنانچه بیمه شده فاقد مستند معاینات اولیه پزشکی (موضوع ماده 90 ق.ت.ا) در خصوص شغل ارجاعی باشد لازم است مراتب به مدیریت درمان ارسال گردد.

تبصره 1 :

اظهار نظر مدیریت درمان در بررسی قصور یا عدم قصور کارفرما در انجام معاینات اولیه و تأثیر آن در وقوع حادثه و یا تشدید بیماری به سبب ارجاع کار نامناسب در بدو استخدام خواهد بود.

تبصره 2:

فصل چهارم: ضوابط و اقدامات مرتبط با مراکز انجام معاینات:

28 ‏‏-

به منظور آگاهی کارفرمایان از اطلاعات مراکزی که معاینات ماده 90 ق.ت.ا در آن انجام می پذیرد لازم است لیست مراکز انجام معاینات ( ارسالی از مدیریت های درمان ) در معرض دید کارفرمایان حوزه عمل شعب و کارگزاریها قرار گیرد ( نظارت مستمر بر این موضوع به عهده واحد امورفنی بیمه شدگان میباشد .)

تبصره:

چنانچه در لیست ارسالی مدیریت درمان، شهرستانی فاقد پزشک مربوطه است، از خدمات مراکز و یا پزشکان نزدیکترین شهرستان استفاده گردد.

29‏-

پذیرش نتیجه معایناتی که به تائید و مهر و امضاء کارفرما نرسیده باشد مجاز نیست.

30‏-

چنانچه شغل مندرج در فرم معاینات با کد شغل اعلام شده در لیست کارفرما انطباق نداشته باشد (تغییر ماهیت شغل)، پذیرش آن مجاز نبوده و ضرورت اصلاح آن توسط کارفرما و مرکز معاینه وجود دارد.

موخره

مسئول حسن اجرای این بخشنامه مدیران کل تأمین اجتماعی استان ها، مدیریت های درمان، معاونین بیمه ای ادارات کل و رئیس و کارشناسان ارشد امورفنی بیمه شدگان، امورفنی مستمری ها، نامنویسی و حسابهای انفرادی، درآمد حق بیمه و فرابری داده های ادارات کل، کارشناسان ارشد و متخصص بهداشت حرفه ای مدیریت های درمان، رؤسا و معاونین شعب، مسئولین امور فنی بیمه شدگان، امورفنی مستمری ها، نامنویسی و حساب های انفرادی و درآمد حق بیمه شعب، کارگزاری ها و سایر مسئولین و کارشناسان مرتبط بوده و این بخشنامه از تاریخ صدور، جایگزین کلیه ضوابط و بخشنامه های قبلی (به شرح پیوست) می باشد .

و من ا... التوفیق

دکتر سیدتقی نوربخش

مدیر عامل

اسناد مرتبط

فصل دهم: مقررات کلی راجع به کمک ها
قانون تامین اجتماعی (1354/04/03)
قوانین
ماده 90-
آراء
ابطال بند ۱ صفحه ۳ دفترچه راهنمای شرکت در آزمون استخدامی مورخ ۲۱/۷/۱۳۹۷ سازمان تامین اجتماعی(در خصوص بومی گزینی)
اعلام تعارض آراء صادره از شعب 13 و 14 دیوان عدالت اداری مبنی بر آن که الزام سازمان متبوع مستخدم به پرداخت حق بیمه مستلزم این است که سازمان تأمین اجتماعی نیز طرف دعوی قرار گیرد
اعلام تعارض آراء صادره از شعب 3 و 6 تجدیدنظر دیوان عدالت اداری درخصوص پرداخت حق بیمه و احتساب سوابق کارکنان بنیاد امور مهاجرین جنگ تحمیلی سابق
دادنامه شماره 2298487 هیأت تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری با موضوع: عدم ابطال ماده 3 آئین نامه ضوابط و نحوه اعمال ماده 40 قانون تأمین اجتماعی مصوب 1378/4/5
دادنامه شماره 3004280 هیأت تخصصی کار، بیمه و تأمین اجتماعی دیوان عدالت اداری با موضوع: رد شکایت ابطال نامه شماره 2794 مورخ 1401/4/26 مدیر کل وصول حق بیمه سازمان تأمین اجتماعی

18 ‏‏-

در موارد ذیل نیازی به ارسال پرونده به مدیریت درمان نخواهد بود:

‏

1‏-18‏-

بیمه شدهای که بواسطه حادثه غیر ناشی از کار، ازکارافتاده کلی شده یا فوت نموده است.

2‏-18‏-

‏بیمه شدهای که معاینات قبل از استخدام وی توسط کارفرمای مربوطه در آخرین شغل انجام گرفته و توانائی کلی انجام کار آن بدون هیچگونه قید و شرطی تائید شده باشد.

‏

3‏-18‏-

با امعان نظر به بخشنامه شماره 51837‏‏/90‏‏/1000 مورخ 18‏‏/11‏‏/90 ، بیمه شدهای که بعد از تاریخ 18‏‏/11‏‏/90 معاینات قبل از استخدام خود را در مراکز مجاز مربوطه انجام داده و توانائی کلی انجام کار وی بدون هیچگونه قید و شرطی تائید شده باشد.

4‏-18‏-

پرونده بیمه شده موارد خاص بیمهای ازکارافتاده کلی که فاقد معاینات بدو قرارداد بوده لیکن تاریخ تشدید یا ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی وی (تعیین شده در کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 ق.ت.ا) مربوط به مقطع زمانی اشتغال و ارتباط با کارفرمای قبلی نباشد.

5‏-18‏-

پرونده بیمه شدهای که کارفرمای مربوطه در اجرای ماده 66 ق.ت.ا در وقوع حادثه ناشی از کار به میزان صد در صد در مورد وی مقصر شناخته شده باشد.

6‏-18‏-

پرونده مقرری بگیر بیمه بیکاری که تاریخ ابتلاء یا تشدید بیماری تعیین شده منجر به ازکارافتادگی وی مربوط به مقطع زمانی ارتباط او با کارفرما نباشد.

7‏-18‏-

پرونده بیمه شده ای که در رابطه با ماده 93 ق.ت.ا (افزایش میزان درجه ازکارافتادگی جزئی) به کمیسیون معرفی میگردد. ( در راستای حسن اجرای ماده 56 قانون تأمین اجتماعی)

8‏-18‏-

پرونده بیمه شدهای که در اثر عوامل و عوارض غیر قابل پیش بینی مانند انواع سکته های مغزی و قلبی و سرطانها ازکارافتاده کلی و یا فوت شده و تاریخ مدارک و مستندات درمانی آن ناظر بر بعد از تاریخ اشتغال در کارگاه میباشد. به استثناء پرونده آن دسته از بیمه شدگانی که بعلت بیماری فوت کرده و تمام یا بخشی از سوابق مؤثر در برقراری مستمری بازماندگان، پس از فوت در اجرای آراء مراجع قانونی ازجمله ماده 148 قانون کار و یا دستور اداری شماره 539‏/5000 مورخ 21‏/06‏/88، ایجاد شده باشد.

33‏‏-

به منظور امکان بررسی و کنترل نحوه عملکرد مراکز انجام معاینات، واحد امور فنی بیمه شدگان شعبه موظف است درموارد ذیل که نتیجه معاینات " بلامانع" گزارش شده باشد، مدارک و مستندات مربوطه را به مدیریت درمان ارسال تا مطابق مفاد تفاهم نامه منعقده با مراکز مذکور اقدام نمایند:

1‏-33‏-

چنانچه بیمه شده پس از مدت زمان کوتاهی از اشتغال و بیمه پردازی (کمتر از یکسال) و در خصوص بیماری مزمن نسبت به ارائه استراحت پزشکی اقدام نماید. (انجام اقدامات قانونی حسب ضوابط بخشنامه شماره 14 تلخیص شده امور فنی بیمه شدگان به قوت خود باقیست)

2‏-33‏-

درصورتیکه علت اخراج بیمه شده پس از مدت زمان کوتاه اشتغال در کارگاه (کمتر از یک سال) برای دریافت مقرری بیمه بیکاری، در متن رأی هیأتهای تشخیص و حل اختلاف ادارات تعاون، کار و رفاه اجتماعی عدم توانائی انجام کار بهواسطه بیماری درج شده باشد.

3‏-33‏-

در مواردی که علت بروز حادثه ناشی از کار برای بیمه شده عدم توانائی انجام شغل مربوطه ذکر گردد. (براساس: گزارش حادثه، گزارش بررسی حادثه ، نظریه بازرس کار، نظریه پزشک قانونی و... )

4‏-33‏-

چنانچه درخواست معرفی به کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 ق.ت.ا پس از مدت زمان کوتاهی از اشتغال و بیمه پردازی (کمتر از یکسال) به واسطه بیماری مزمن و تاریخ مدارک درمانی نیز قبل از اشتغال فرد در آخرین کارگاه باشد .