تأمین اجتماعی

فصل پنجم: حوادث و بیماری ها و بارداری

نوع سند: 4
وضعیت اعتبار: در منبع مشخص نشده است

مشخصات نسخه چاپی

فصل پنجم: حوادث و بیماری ها و بارداری

این برگه، بازنشر ساختاریافته اطلاعات سند در مرکز قوانین گزیتا است. برای استناد نهایی حقوقی، آخرین وضعیت و متن سند را با منبع رسمی تطبیق دهید.

شناسه: OH68XDCVGULKSFD104WVM9X10SARZOSH
اثر انگشت محتوا: 36DEAD66F3C64D88
نسخه آنلاین گزیتا: https://gzita.com/law/tamin/OH68XDCVGULKSFD104WVM9X10SARZOSH

فصل پنجم: حوادث و بیماری ها و بارداری

ماده 54-

بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار می گیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری می توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین اجتماعی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی ، بیمارستانی ، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی می باشد.

ماده 55-

خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام می گیرد:

الف)

روش مستقیم برای بیمه شدگانی که از پزشک ، درمانگاه ، بیمارستان ها و سایر امکانات درمانی متعلق به این سازمان استفاده می نمایند.

ب)

روش غیرمستقیم برای بیمه شدگانی که در انتخاب پزشک ، درمانگاه ، بیمارستان آزادی عمل خواهند داشت و سازمان تعهدات درمانی خود را از طریق خرید خدمات درمانی انجام می دهد.

تبصره-

ضوابط استفاده از روش های فوق طبق آیین نامه ای که ظرف شش ماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان تأمین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین می گردد.

ماده 56-

به منظور توان بخشی ، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان تأمین اجتماعی برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر طبق آیین نامه هایی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق مؤسسات حرفه ای معلولین اقدام خواهد نمود.

ماده 57-

در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تامین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور می رسد.

ماده 58-

افراد خانواده بیمه شده که از کمک های مقرر در ماده 54 این قانون استفاده می کنند عبارتند از:

1- همسر بیمه شده .

2- شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین می شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده شناخته شود.

3- فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:

الف) کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصراً طبق گواهی یکی از مؤسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند.

ب) در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشند

4- پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر این که سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا این که به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 ازکارافتاده باشند و در هرحال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.

ماده 59-

بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمان های توان بخشی قرار می گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین اجتماعی موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت :

الف)

بیمه شده براثر حوادث ناشی از کار و غیرناشی از کار یا بیماری های حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشد.

ب)

در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.

ماده 60-

حوادث ناشی از کار حوادثی است که درحین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام مأموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان بخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر این که حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می شود.

ماده 61-

بیماری های حرفه ای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیأت مدیره به تصویب هیات امناء سازمان خواهد رسید تعیین می گردد. مدت مسئولیت سازمان تأمین اجتماعی نسبت به درمان هر یک از بیماری های حرفه ای پس از تغییر کار بیمه شده به شرحی است که در جدول مزبور قید می شود.

ماده 62-

مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان آن به شرح زیر می باشد:

1-

غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و به موجب تشخیص سازمان تأمین اجتماعی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.

2-

پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تأمین اجتماعی قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکارافتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت .

3-

غرامت دستمزد بیمه شده ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت می گردد.

4-

ماده 63-

در مورد بیماری ها یا حوادث ، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت می کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر نود مشروط بر این که غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می گیرد کمتر نباشد. در صورتی که بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.

ماده 64-

در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین اجتماعی فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.

تبصره-

در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.

ماده 65-

در صورت وقوع حادثه ناشی از کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتباً به اطلاع سازمان برساند. در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه ای شده باشد سازمان تأمین اجتماعی هزینه های مربوط را خواهد پرداخت .

ماده 66-

در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تأمین اجتماعی هزینه های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری ها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.

تبصره 1-

مقصر می تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری الذمه شود.

تبصره 2-

هرگاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یا شخصاً کمک های مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکت های بیمه موظفند خسارات وارده به سازمان ها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.

ماده 67-

بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد می تواند به شرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده 63 می باشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.

ماده 68-

بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که در طول مدت یک سال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک ها و معاینه های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد. سازمان تأمین خدمات درمانی بنا به درخواست بیمه شده می تواند به جای کمک های مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید. مبلغ مزبور در آیین نامه ای که از طرف هیأت مدیره سازمان تأمین خدمات درمانی تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان می رسد تعیین خواهد شد.

ماده 69-

در صورتی که بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد به بیماری هایی مبتلا شود که شیردادن برای طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا 18 ماهگی تحویل خواهد شد.