آیین نامه اجرایی جزء (۶) بند (الف) ماده ۶۹ قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران (موضوع نحوه ارسال اسناد الکترونیک سلامت و مدیریت شرایط اضطراری) (1404/02/31)؛ متن کامل، مواد و اصلاحات

ماده ۱ -

در این آیین نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:

۱- استحقاق سنجی:

فرایند احراز استحقاق پوشش بیمه ای افراد و انجام سایر پایش (کنترل )ها (اعتبار بیمه شده شرط، تخصص قیمت بیمارستانی بودن و شرط سنی) به صورت برخط و برون خط (آفلاین) و یا از طریق شبکه های محلی (اینترانت).

۲- سامانه:

سامانه های ثبت الکترونیک خدمات و کالا های سلامت محور.

۳- شرایط اضطراری:

از هم گسیختگی جدی عملکرد ناشی از وقوع مخاطره که منجر به قطع یا اختلال در ارائه خدمات سلامت به صورت برخط و الکترونیکی می شود.

۴- سازمان های بیمه گر:

سازمان های بیمه گر پایه و شرکت های بیمه تجاری ارائه کننده خدمات بیمه تکمیلی سلامت.

۵- شناسه (کد) دستوری:

شناسه (کد) دستوری تلفنی (یواس اس دی) برای تعیین وضعیت استحقاق بیمار در سازمان های بیمه گر پایه (این شناسه (کد) از طریق سازمان بیمه سلامت ایران صادر می گردد).

۶- مراکز:

مراکز ارائه کننده خدمات سلامت اعم از دولتی، عمومی، غیردولتی، خیریه و خصوصی.

۸- خدمات سلامت:

تمامی خدمات بهداشتی درمانی، توانبخشی آموزشی مشاوره ای تسکینی و دارویی که در مراکز به افراد جامعه ارائه می شود.

ماده ۲

مصادیق شرایط اضطراری به شرح زیر است:

۱- حوادث قهری.

۲- قطعی اینترنت.

۳- اختلال در زیرساخت های ارتباطی.

۴- فقدان زیرساخت ارتباطی سخت افزاری.

۵- قطعی برق.

۶- رخداد های امنیتی.

۷- حملات رایانیکی (سایبری).

۸- اختلال در خطوط و زیرساخت های ارتباطی دستگاه های مجری

ماده ۳-

در صورت اختلاف در وقوع شرایط اضطراری بین سازمان های بیمه گر و مراکز موضوع توسط وزارت از طریق استعلام حسب مورد از دستگاه ذی ربط انجام می شود.

مراکز ملزم به ارسال اسناد به صورت الکترونیکی می باشند تنها در شرایط اضطراری موضوع این آیین نامه خرید خدمات سلامت توسط سازمان های بیمه گر و نیز ارسال اطلاعات و اسناد پزشکی از مراکز تا پایان یافتن شرایط اضطراری به صورت کاغذی و یا شرایط برون خط (آفلاین) امکان پذیر است.

ماده ۵-

مراکز در شرایط اضطراری موضوع ماده (۲) این آیین نامه مجاز به ثبت خدمت به صورت کاغذی یا برون خط (آفلاین) می باشند.

ماده ۶-

به منظور استمرار خدمت به گیرندگان خدمت در شرایط اضطراری وزارت و سازمان های بیمه گر مکلفند نسبت به پیش بینی ارائه خدمت به صورت برون خط (آفلاین) در سامانه های مربوط اقدام نمایند.

ماده ۷-

مراکز موظفند در صورت درخواست گیرنده خدمت نسخه کاغذی صورتحساب (فاکتور) دستور صادره را ارائه دهند.

ماده ۸-

در صورت عدم محاسبه سهم بیمه ای خدمات در خدمات سرپایی در شرایط اضطراری توسط مراکز سازمان های بیمه گر پایه مکلف به محاسبه و پرداخت هزینه به بیمار می باشند.

ماده ۹-

سازمان های بیمه گر مکلف به محاسبه و پرداخت کلیه نسخه های کاغذی مرتبط با مصادیق وقوع شرایط اضطراری می باشند.

ماده ۱۰-

سازمان های بیمه گر مکلفند با همکاری وزارت و بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران نحوه تبادل اطلاعات جهت اجرای نسخه الکترونیک موضوع این آیین نامه پس از شرایط اضطراری را تعیین و از طریق وزارت ابلاغ نمایند.

ماده ۱۱-

سازمان های بیمه گر مکلفند جهت استمرار خدمت به گیرندگان خدمت و همچنین سازمان غذا و دارو و ستاد مرکزی مقابله با قاچاق کالا و ارز در خصوص خدمت (سرویس) های سامانه ردیابی رهگیری و پایش کنترل اصالت دارو (تیتک) نسبت به راه اندازی شناسه (کد) دستوری ظرف شش ماه از تاریخ ابلاغ این آیین نامه اقدام نمایند.

ماده ۱۲-

پرداخت مبلغ تعرفه در اسناد کاغذی تولید شده در شرایط اضطراری معادل اسناد الکترونیک و مطابق با ضوابط و قوانین مربوط خواهد بود.

ماده ۱۳-

در مواردی که دسترسی به سامانه های برخط و برون خط (آفلاین) امکان پذیر نباشد تجویز کننده خدمت مکلف است نسخه کاغذی را با ذکر نام و نام خانوادگی شماره (کد) ملی شماره تلفن بیمار و ساعت تجویز ممهور به مهر نظام پزشکی صادر نماید.

ماده ۱۴-

به منظور پیشگیری از تخلف در ثبت و ارسال اسناد الکترونیکی خدمات پزشکی سامانه های تجویز الکترونیک و سامانه های مدیریت اطلاعات مراکز باید واجد امکانات نظارتی ضروری باشند جزئیات و فرایند های نظارتی موضوع این ماده مطابق شیوه نامه ای است که ظرف دو ماه از تاریخ ابلاغ این آیین نامه توسط وزارت تهیه و ابلاغ خواهد شد.

ماده ۱۵-

داروخانه ها و مراکز خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مکلفند پس از رفع شرایط اضطراری نسخه های کاغذی ارائه شده توسط بیمار را در سامانه مربوط ثبت و به سازمان های بیمه گر ارائه کنند.

تبصره ۱-

در شرایط اضطراری صرفاً دارو های ضروری اعلام شده توسط وزارت پس از انجام استحقاق سنجی مشمول ضوابط مربوط به آن دارو ها نشده و در صورت ثبت نسخه های کاغذی توسط سازمان های بیمه گر به داروخانه ها قابل پرداخت است.

تبصره ۲-

در صورتی که برای تحویل دارو نیاز به استعلام از سامانه ردیابی رهگیری و پایش (کنترل اصالت دارو (تیتک)، باشد رعایت ضوابط ابلاغی ستاد مرکزی مبارزه با قاچاق کالا و ارز و سازمان غذا و دارو، الزامی است.

تبصره ۳-

به منظور پیشگیری از قطع خدمات سازمان غذا و دارو و ستاد مرکزی مقابله با قاچاق کالا و ارز مکلفند ظرف شش ماه از تاریخ ابلاغ این آیین نامه در خصوص روش های جایگزین از جمله از طریق شناسه (کد دستوری جهت انجام استعلام از سامانه مذکور در تبصره (۲) این ماده اقدام نمایند.

ماده ۱۶-

داروخانه ها مکلفند نسخه را در سامانه تأیید دارو ثبت و شناسه (کد) رهگیری را بر روی آن درج نمایند. این گونه نسخه ها در پایان ماه به سرجمع صورتحساب درخواستی داروخانه اضافه خواهد شد.

ماده ۱۷-

داروخانه ها و مراکز خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مکلفند تا (۷۲) ساعت پس از برقراری دسترسی، اطلاعات نسخه های کاغذی ارائه شده در شرایط اضطراری را در سامانه ثبت نمایند.

ماده ۱۸-

در حین پذیرش بیمار در شرایط برون) خط (آفلاین) مرکز مکلف است نسبت به استحقاق سنجی اقدام نماید در این صورت در میزان تعرفه مربوط تغییری صورت نخواهد گرفت.

تبصره-

برای اطمینان از پوشش بیمه ای و نوع آن و میزان دریافت خود پرداخت (فرانشیز) از بیماران شناسه استحقاق سنجی (اچ ای دی) توسط سامانه استحقاق سنجی تعیین می گردد که این شناسه (کد) به صورت برخط برون خط (آفلاین) و یا از طریق شماره گیری شناسه (کد) دستوری (۱۶۶۶) قابل اخذ است.

ماده ۱۹-

در شرایط اضطراری رعایت نظام ارجاع الکترونیک در مورد بیمه شدگان الزامی نمی باشد و کلیه نسخه ها و ارجاعات به صورت برون خط آفلاین و کاغذی قابل پذیرش خواهند بود مرکز پذیرنده موظف است نسبت به ثبت اطلاعات نسخه ها در سامانه مربوط اقدام نماید.

ماده ۲۰-

سازمان های بیمه گر مکلفند با همکاری وزارت آموزش های لازم برای اجرای این آیین نامه را به مراکز ارائه دهنده خدمت و پزشکان و بیمه شدگان تحت پوشش خود ارائه نمایند.

ماده ۲۱-

بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران مکلف است نسبت به پیاده سازی خدمات تبادل اسناد الکترونیکی با سازمان های بیمه گر مطابق با سند نقشه راه سلامت الکترونیک کشور، موضوع جزء (۱) بند (الف) ماده (۶۹) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ اقدام نماید.

ماده ۲۲-

 وزارت مسئول نظارت بر حسن اجرای این آیین نامه بوده و مکلف است گزارش عملکرد این آیین نامه را در مقاطع زمانی شش ماهه به کمیسیون بهداشت و درمان و معاونت نظارت مجلس شورای اسلامی ارسال نماید.

آیین نامه اجرایی جزء (۶) بند (الف) ماده ۶۹ قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران (موضوع نحوه ارسال اسناد الکترونیک سلامت و مدیریت شرایط اضطراری) (1404/02/31)