شاکی: 1- نماینده حقوقی بنیاد شهید 2- کانون بازنشستگان وزارت امور اقتصادی و دارائی ـ آقایان 3- غلامرضا محمدعلی پور 4- مجید فرنیا 5- تقی براتچی. موضوع: ابطال مصوبه هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئیس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی. مقدمه: 1- شکات به شرح دادخواستهای تقدیمی اعلام داشته اند، سازمان بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت با استناد به مصوبات هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی که مقرر می دارد «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز موارد اورژانس و استثنایی توسط سازمانهای بیمه گر صورت نپذیرد» از ادای حقوق قانونی بیمه شدگان دولت ممانعت بعمل آورده است در حالی که طبق ماده 17 قانون بیمه همگانی که مقرر می دارد «کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکی کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند». سازمان بیمه خدمات درمانی در اجرای مصوبه مورد شکایت از پرداخت هزینه های درمانی و پزشکی مشمولین قانون فوق که در بیمارستانها و مراکز پزشکی و تشخیصی و درمانی غیردولتی تحت مداوا و معالجه قرار می گیرند خودداری می نماید. از آنجا که به موجب قانون مذکور استثنایی در مورد واحدهای پزشکی و درمانی دولتی و غیردولتی به عمل نیامده است. بنابراین انحصار این امر برای مراکز دولتی مغایر قانون می باشد. همچنین با عنایت به مصوبه هیأت وزیران درخصوص ضوابط تعیین حداقل مشمول و سطح خدمات پزشکی و داروئی مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب 24/3/1374 بیمه شدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از عمومی و متخصص مخیر می باشند. شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور در تصویب مورد شکایت از حدود اختیارات قانونی خود فراتر رفته است. بنا به مراتب ابطال بخشنامه 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی خدمات درمانی به لحاظ مغایرت با موازین شرعی و قانونی مورد تقاضا است. 2- آقای تقی براتچی ضمن درخواست ابطال بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی اعلام داشته است، پس از عمل جراحی پا که به صورت اورژانس انجام شد و بهبودی، با مراجعات مکرر به سازمان بیمه خدمات درمانی جهت دریافت قسمتی از هزینه های جراحی اعلام داشتند که به علت تأخیر در ارائه مدارک (حداکثر شش ماه) به استناد بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئیس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از پذیرفتن مدارک مربوط معذوریم. این بخشنامه با موازین شرعی مغایرت داشته همچنین با قوانین مربوط به مرور زمان تطبیق نمی نماید. لذا درخواست ابطال بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 را دارد. 1- مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس و معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در پاسخ درخصوص قسمت اول شکایت به شرح نامه های شماره 170766/ح/ن مورخ 6/11/1382 و 114734/ح/ن مورخ 22/5/1384 اعلام داشته اند: 1- الف ـ به منظور ایجاد شرایط لازم برای تحت پوشش قراردادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی براساس ضوابط قانونی مقرر ارائه و اجرا می گردد. با عنایت به ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو در زمره تعهدات سازمانهای بیمه گر پایه قرار گرفته و ارائه آن در قالب نظام بیمه خدمات درمانی، تعریف شده است. همچنین وظیفه سیاستگذاری، برنامه ریزی، ایجاد هماهنگی، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی به عهده شورای عالی بیمه خدمات درمانی، با ترکیبی کاملاً فرابخشی و متشکل از معاون رئیس جمهور، رئیس سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور، وزراء بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اقتصادی و دارایی، کار و امور اجتماعی، دو نماینده مجلس، رئیس کل سازمان نظام پزشکی و مدیران عامل سازمانهای بیمه گر گذاشته شده و ماده 17 این قانون نیز کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی را به پذیرش و ارائه خدمت به بیمه شدگان براساس مقررات مصرح در قانون مذکور ملزم نموده است و در صورت درخواست سازمانها و شرکتهای بیمه گر با آنها قرادادهای همکاری منعقد نمایند. تأکید می گردد سازمانها بیمه گر درخصوص عقد قرارداد با مؤسسات تشخیص درمانی موظف به رعایت قانون بیمه همگانی و مصوبات شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور می باشند. 1-ب- مراکز درمانی خصوصی گاهی علیرغم الزامات قانونی و درخواستهای سازمانهای بیمه گر مبادرت به عقد قرارداد بیمه نمی نمایند، لذا بیمه شدگانی که براساس ماده یک تصویب نامه شماره 14/53 مورخ 2/5/1374 هیأت وزیران تحت عنوان «ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارویی مورد تعهد خدمات درمانی» مخیر به انتخاب پزشکان طرف قرارداد با بیمه می باشند به پزشکانی که طرف قرارداد با بیمه نیستند مراجعه و پس از انجام خدمات درمانی و پرداخت هزینه های مربوطه به مرکز درمانی و یا پزشک معالج جهت استفاده از مزایای بیمه به سازمانهای ذیربط مراجعه می نمایند و به دلیل عدم وجود قرارداد فی مابین مرکز و یا پزشک با شرکتها و سازمانهای بیمه گر قانوناً امکان انجام خواسته این افراد فراهم نمی شود. ضمناً به استناد ماده چهارم مصوبه مذکور موارد اورژانسی از ممنوعیت پرداخت خسارت متفرقه مستثنی گردیده اند. این در حالی است که پیش از مصوبه مورد شکایت بخش قابل توجهی از پرداختهای سازمانهای بیمه گر به هزینه هایی تعلق گرفته که بیمه شدگان در مراکز درمانی فاقد قرارداد همکاری ایجاد کرده و این میزان با گسترش فعالیتهای غیراصولی بیمه های مازاد (که عمدتاً توسط شرکتهای بیمه تجاری ارائه می شود) به شکل قابل توجهی رو به افزایش بوده است. با این تفاصیل و با توجه به اینکه بسیاری از خدمات درمانی، در مؤسسات درمانی طرف قرارداد قابل ارائه به بیمه شدگان است، پیشنهاد محدود شدن هزینه های درمانی بیمه شدگان به مؤسسات طرف قرارداد در هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات مطرح و با استناد قانونی و علمی فوق به تصویب اعضاء رسیده است. اجرای این مصوبه مستند به قانون و در شرایط فعلی دارای محاسنی چون بسترسازی مناسب برای اجرای سطح بندی خدمات و نظام ارجاع، تعدیل قیمتها در بازار آشفته بیمه های مازاد، افزایش ضریب اشتغال تخت، استفاده بهینه از امکانات و بهبود کیفیت خدمات در بیمارستانها دولتی و صرفه جویی منابع و منطقی سازی مصرف درمان به دنبال دارد و استمرار آن موجبات دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی درمانی در بخش درمان جامعه را فراهم می آورد، که در این خصوص تنها اهرم اجرایی ماده 17 قانون بیمه همگانی و ماده یکم دستورالعمل اجرایی آن به استناد مفاد یک و 4 مصوبه شماره 5314/ت14993/هـ مورخ 2/5/1374 و همچنین ماده 2 قانون بیمه همگانی مصوبه شماره 5314/ت14993/هـ مورخ 2/5/1374 و همچنین ماده 2 قانون بیمه همگانی مصوبه شماره 75 مورخ 22/10/1381 شورای عالی بیمه خدمات درمانی می باشد که به موجب بخشنامه شماره 145459/س مورخ 6/11/1381 معاونت سلامت به اطلاع واحدهای ذیربط رسیده است. النهایه نظر به مطالب معروضه در عملکرد دستگاههای اداری ذیربط این وزارتخانه تخلفی از قوانین و مقررات مصوب مشهود نمی باشد و رد شکایت بلا وجه مطروحه مورد تقاضا است. 2- معاون بیمه درمان و قائم مقام مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت شاکی به خواسته ابطال بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 طی نامه شماره 120044/100 مورخ 15/5/1385 اعلام داشته اند: الف ـ مجوز تنظیم بخشنامه یادشده متعاقب بند 10 مصوبه هیأت مدیره وقت این سازمان آنهم به استناد آیین نامه شورای فنی سازمان می باشد. همچنین براساس بند 2-11 آیین نامه شورای فنی سازمان این شورا مسئولیت تدوین مقررات جدید را دارد. ب ـ از آنجایی که کلیات بخشنامه مورد نظر درخصوص ارسال اسناد هزینه های بیماری مقید به زمان می باشد که مورد اعتراض شاکی است و از حیث مرور زمان مستنداً به نظریه دبیر شورای نگهبان ارائه شده است می بایست اذعان داشت، مقوله مرور زمان در قوانین موضوعه اساساً یک بحث کلی است و ناظر به دعاوی عمومی است که فرد مدعی در چارچوب قانون ملزم به رعایت آن می باشد. لیکن قید زمان خاص برای ارسال اسناد هزینه در این سازمان و نوعاً سازمانهای بیمه ای واجد ایراد قانونی نیست به این معنی که از آنجایی که این سازمان دارای بودجه دولتی است مطابق ضوابط و مقررات مالی دارای قانون خاص است و تعیین زمان خاص برای ارسال مدارک بیماری توسط بیمه شدگان می بایست حداکثر در انقضاء سال زمان بستری ارائه شود. صدور بخشنامه مورد بحث با استفاده از موضوع ماده 33 قانون آیین نامه مالی و محاسباتی و معاملاتی دیوان محاسبات کشور مصوب 9/6/1372 می باشند. بنا به مراتب تقاضای رد شکایت شاکی را دارد. دبیر محترم شورای نگهبان درخصوص ادعای خلاف شرع بودن بخشنامه های شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شورای فنی سازمان بیمه خدمات درمانی و 145459/6/س مورخ 16/1/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی طی نامه شماره 15440/30/85 مورخ 28/2/1385 اعلام داشته اند: 1- بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 که مانع پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانسی و استثنائی شده است، خلاف موازین شرع تشخیص داده نشده و در صورت اختلاف در اورژانسی بودن باید به کارشناسان مربوط مراجعه شود. 2- بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 از این نظر که مدت شش ماه را شرط پذیرش اسناد هزینه خسارت متفرقه توسط سازمان بیمه خدمات درمانی قرار داده است، خلاف موازین شرع شناخته نشد. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی می نماید. رأی هیأت عمومی الف ـ اعتراض نسبت به بخشنامه شماره 8040/3003 مورخ 19/6/1375 اداره کل بیمه خدمات درمانی استان مازندران از حیث تعیین مدت ارائه اسناد و مدارک پزشکی حدکثر به مدت 2 ماه قبلاً مورد رسیدگی قرار گرفته و با توجه به نظریه فقهای محترم شورای نگهبان و اعضاء هیأت عمومی دیوان مغایر احکام اسلامی و مغایر قوانین و مقررات شناخته نشده است. بنابراین اعتراض شاکی به بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از جهت اینکه مدت ارائه اسناد مزبور را شش ماه تعیین نموده با توجه به ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه خدمات درمانی مصوب 24/12/1373 که مسئولیت و اختیار وضع ضوابط و قواعد مربوط به انعقاد عقد بیمه با اشخاص و نحوه بررسی مدارک و اسناد پزشکی بیمه شوندگان را به سازمان مذکور محول نموده، موجه نیست در نتیجه مصوبه فوق الاشعار مغایرتی با قانون ندارد. ب ـ نظر به وظایف و مسئولیتهای قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در قبال بیمه شدگان و الزام آن سازمان به تأمین و پرداخت بخشی از هزینه های داروئی و درمانی اشخاص بیمه شده و عنایت به مدلول ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 که علی الاطلاق و بدون هر قید و شرطی کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور را موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ا رائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات قانون مزبور کرده و مفید جواز مراجعه بیماران بیمه شده به مطلق بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور به انتخاب خود می باشد، بنابراین مفاد مصوبه شورای عالی بیمه خدمات درمانی که تحت شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 به مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی کشور ابلاغ شده و مقرر داشته «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنائی توسط سازمانهای بیمه گر صورت نپذیرد» و نتیجتاً سبب ایجاد محدودیت حق بیمه شدگان در جهت انتخاب بیمارستان، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور و نفی مسئولیت مطلق آن سازمان در تأمین و پرداخت بلاقید و شرط هزینه های پزشکی، داروئی و درمانی بیمه شدگان است، مغایر هدف و حکم مقنن تشخیص داده می شود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان عدالت اداری ابطال می گردد.
مرکز قوانین گزیتانسخه آماده ارائه و بایگانی