شاکی: آقای محمدرضا قاسمی. مقدمه: شاکی طی دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، جهت اخذ هزینه درمان همسرم به تأمین اجتماعی مراجعه کردم. تأمین اجتماعی استان تهران به استناد بخشنامه شماره 99082/4020 مورخ 29/10/1382 از پرداخت هزینه مذکور خودداری ورزیده. با توجه به اینکه بخشنامه فوق الاشاره باستناد موارد ذیل بر خلاف قانون و مقررات می باشد، تقاضای ابطال آن را دارم. 1- طبق رأی شماره 429 مورخ 14/12/80 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری، تأمین اجتماعی ملزم به تأمین و انجام تعهدات قانونی مربوط به درمان مشمولین قانون تأمین اجتماعی از طریق مطلق بخشهای دولتی و در صورت نیاز از طریق بخش خصوصی با رعایت تعرفه های رسمی مربوطه است. فلذا حصر مراجعه مشمولین به مراکز درمانی طرف قرارداد با تأمین اجتماعی مغایر قانون تشخیص و ابطال شده که بخشنامه فوق نیز در راستای همان بند 6 صورت جلسه ششصد و هفتاد و چهارمین جلسه هیأت مدیره سازمان تأمین اجتماعی است که با رأی فوق ابطال گردیده است. 2- حکم مقرر در ماده واحده قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف-ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی مصوب 1368 سازمان مذکور را موظف نموده که تمام مشمولین را تحت پوشش درمانی قرار دهد که اطلاق آن مفید الزام سازمان به انجام تعهدات قانونی و تأمین درمان مشمولین از طریق کلیه بخشهای دولتی و در صورت نیاز از طریق بخش خصوصی است. که حصر مذکور بخشنامه مغایر با این قانون نیز می باشد. بنابراین تقاضای ابطال بخشنامه شماره 99082/4020 مورخ 29/10/82 را خواستارم. مدیر کل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تأمین اجتماعی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه های 13647 / 7100 مورخ 7/4/1385 و 12149/7100 مورخ 17/4/1386 اعلام داشته اند، طبق مقررات قانون «الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تأمین اجتماعی (مصوب 21/8/68) و نیز به موجب ماده 10 آیین نامه اجرائی قانون مزبور مصوب 1369» پرداخت هزینه های درمانی در مراکز خصوصی، تنها در صورتی به عهده این سازمان خواهد بود که سازمان با آن مراکز قرارداد منعقد کرده باشد. این نکته طی بند (ﻫ) تبصره یک «قانون الزام» نیز صریحاً مورد اشاره قرار گرفته است. به موجب این بند «سازمان تأمین اجتماعی می تواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی استفاده نموده و هزینه های مربوطه را طبق تعرفه های مصوب ... پرداخت نماید». تنها استثنای وارد بر این قاعده، مراجعه اورژانسی مشمولین تأمین اجتماعی به مراکز درمانی بخش خصوصی است که پس از تأیید اورژانسی بودن طبق ضوابط شورای عالی تأمین اجتماعی هزینه درمان بر عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود.2- در بخشنامه 99082/4020 مورخ 29/10/82 قیدی که مخصص و یا ناسخ تمام یا برخی از مقررات ناظر بر تعهد سازمان به ارائه خدمات درمانی از طریق مراکز درمانی دولتی باشد، ملاحظه نمی گردد و اساساً موضوع این بخشنامه تبیین چگونگی پرداخت هزینه درمان بیماران بیمه شده در واحد خسارت متفرقه است و در هیچ یک از موارد خسارت متفرقه نیز تضییقی از حیث مراجعه افراد به واحدهای درمانی دولتی دیده نمی شود. لذا با عنایت به اینکه بخشنامه مورد اعتراض متضمن هیچگونه اقدام تقنینی نبوده و هدف از صدور آن ارائه راهکارهای اجرائی جهت پرداخت هزینه های درمانی به بیمه شدگان با رعایت قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی ... و آیین نامه اجرائی مربوطه است؛ استناد به دادنامه شماره 429 مورخ 14/12/80 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری جهت اثبات ادعای خلاف قانون بودن بخشنامه سازمان خالی از وجه و مردود می باشد. 3- شاکی مدعی شده است که به موجب قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی ... مصوب 68 سازمان تأمین اجتماعی مکلف گردیده است که کلیه مشمولین را (فارغ از هرگونه قید و شرط) تحت پوشش قرار دهد و بخشنامه مغایر با قانون است. در این خصوص ضمن تأکید بر مراتب معروضه در بند مارالذکر به استحضار می رساند، حسب قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی ... مصوب 1368 و ماده 10 آیین نامه اجرایی این قانون مصوب 69 پرداخت هزینه های درمانی مراجعه کنندگان به مراکز درمانی خصوصی صرفاً در مواردی به عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود که سازمان با آن مراکز قرارداد منعقد نموده باشد و یا مورد از موارد اورژانس بوده و این امر به تأیید سازمان رسیده باشد. علی ایحال با توجه به اینکه شروط مذکور بموجب قانون و آیین نامه وضع گردیده اند لذا هرگونه تغییر در آنها نیز می بایست به موجب وضع قانونی موخر صورت پذیرد و با عنایت به اینکه تا کنون هیچ مقرره قانونی مبنی بر الزام بدون قید و شرط سازمان تأمین اجتماعی به پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگانی که از طریق درمان غیر مستقیم (به واسطه خرید خدمت پزشکان و گروههای پزشکی بیمارستانهای بخش خصوصی) تحت درمان قرار می گیرند، وضع نشده است، لذا ادعای مغایرت بخشنامه 99082/4020 مورخ 29/10/82 با قانون، با این استدلال که بخشنامه مذکور اطلاق موجود در ماده واحده قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی ... را تحدید نموده است، موجه نمی باشد. 4- به موجب «قانون الزام سازمان های بیمه گر به پرداخت خسارتهای متفرقه مصوب 16/7/85 صرفاً در خصوص پرداخت هزینه های درمان بستری بیماران بیمه شده» سازمان تأمین اجتماعی به عنوان یکی از سازمانهای بیمه گر، مکلف گردیده که از تاریخ تصویب قانون مذکور، نسبت به پرداخت هزینه های مذکور به میزان تعرفه های دولتی در بخش های مختلف دولتی، خصوصی و خیریه (به صورت مطلق) اقدام نماید. لذا پذیرش صحت ادعای شاکی مبنی بر حصری نبودن تعهد سازمان در قبال هزینه های درمانی – مستنداً به قانون الزام سازمان ... مصوب 68- نتیجه ای نخواهد داشت جز قبول واهی و بی اثر بودن قانون «الزام سازمانهای بیمه گر...» مصوب 1385. بنابراین شکایت شاکی از نقطه نظر تصویب قانون اخیرالذکر نیز با ایراد مواجه است. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسا و مستشاران و دادرسان علی البدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی می نماید. رأی هیأت عمومی حکم مقرر در ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصرح در تکلیف مطلق بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیص و پزشکان کشور (اعم از آزاد یا طرف قرارداد با سازمان تأمین اجتماعی) به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و نتیجتاً مفید الزام سازمان تأمین اجتماعی به انجام وظایف و مسئولیتها و اهداف مقرر در ماده 5 قانون مذکور از جمله پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان به مراکز درمانی و پزشکان غیر طرف قرارداد با آن سازمان در حدود تعرفه های قانونی مربوط است که در دادنامه های شماره 481 الی 485 مورخ 2/7/1385 و 684 مورخ 26/9/1385 نیز مورد تأیید قرار گرفته است. بنابراین بخشنامه شماره 99082/4020 مورخ 29/10/1382 سازمان تأمین اجتماعی در قسمت مورد اعتراض و در حد نفی مسئولیت آن سازمان در زمینه پرداخت تعرفه هزینه های درمانی به پزشکان و مراکز غیرطرف قرارداد با سازمان، مغایر هدف و حکم مقنن و خارج از حدود اختیارات سازمان تأمین اجتماعی در وضع مقررات دولتی تشخیص داده می شود و مستنداً به قسمت دوم اصل 170 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و بند یک ماده 19 و ماده 42 قانون دیوان عدالت اداری ابطال می گردد.
مرکز قوانین گزیتانسخه آماده ارائه و بایگانی