بخشنامه شناسایی و رفع همپوشانی های بیمه ای (1398/12/25)؛ متن کامل، مواد و اصلاحات | مرکز قوانین گزیتا

بخشنامه شناسایی و رفع همپوشانی های بیمه ای (1398/12/25)

مقدمه

مدیران کل تأمین اجتماعی استان

با سلام

مقدمه

در راستای راهبردها و سیاست های دولت الکترونیک، برپایی سیستم جامع بیمهای در سازمان با رویکردهای رعایت عدالت توزیعی، شفافسازی ارتباطات بیمهای و سوابق، تسهیل در ارایه خدمات و تعهدات، ضمن بهره برداری از دستاوردهای نوین مبتنی بر فناوری اطلاعات، به عنوان یک الزام در شرایط و فضای کنونی مورد نظر می باشد.

گستردگی اطلاعات و انواع ارتباط افراد با سازمان تامین اجتماعی به عنوان بیمه شده اصلی، افراد تبعی وی و یا کارفرما ایجاب مینماید که مدیریت هوشمندی بر این ارتباطات وجود داشته و در هر زمان شناسایی مخاطبین امکان پذیر باشد. از سویی دیگر با توجه به فراوانی جابجایی ها و تغییرات متعدد ارتباط بیمهای مخاطبان، موضوع شناسایی و تعیین تکلیف همپوشانیهای بیمهای به لحاظ پایش اصالت و اعتبار اطلاعات و کنترل مصارف از اهمیت بالایی برخوردار است. در این زمینه مطالعات گستردهای صورت پذیرفته که محصول آن شکل گیری دو سند بیمه ای مهم «نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان» و «ماتریس همپوشانیهای بیمه ای» با قابلیت طرحریزی در سیستم های متمرکز بیمه ای بوده است.

با توجه به تعبیه نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی و ماتریس همپوشانی برای اولین بار در سیستم نامنویسی متمرکز بیمه شدگان، رویه های مورد نظر، نحوه عمل و اقدامات مربوطه در قالب این بخشنامه تنظیم گردیده که توجه کلیه واحدهای اجرایی را به رعایت دقیق مفاد آن جلب می نماید.

« بخش اول : تعاریف و اصطلاحات »

1. مخاطب همپوشانی:

فردی حقیقی است که مطابق قانون و ضوابط مربوطه مشمول مقررات تامین اجتماعی قرار میگیرد. انواع مخاطب عبارتند از:

1-1. اصلی:

مخاطبی است که راسا مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و دارای رابطه بیمه پردازی یا دریافت کننده خدمت می باشد.

1-2. تبعی:

مخاطبی است که به تبع مخاطب اصلی و مطابق ضوابط مقرر، از مزایای قانون تامین اجتماعی بهره مند می شود.

1-3. کارفرمای حقیقی:

شخصی است که بیمه شده به دستور یا به حساب او کار میکند و از طرفی به اختیار خود میتواند مطابق تبصره (5) ماده (4) قانون تامین اجتماعی رابطه بیمه پردازی کارفرمایی یا حرف و مشاغل آزاد داشته باشد.

2. رابطه بیمه ای:

تعاملی است مابین مخاطب و سازمان که مطابق قانون و ضوابط مقرر تبیین شده اند. سه دسته مهم ارتباط بیمه ای عبارتند از:

2-1. بیمه پردازی:

رابطه بیمه ای است که به واسطه پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه مطابق قانون تامین اجتماعی و ضوابط مقرر از جانب مخاطب اصلی یا کارفرما برقرار می گردد.

2-2. دریافت کننده خدمت:

رابطه بیمه ای است که به واسطه احراز شرایط قانونی، از طریق دریافت مبالغ و یا حمایت هایی مطابق قانون و ضوابط تامین اجتماعی ایجاد می گردد.

3-2. تحت پوشش بیمه شده اصلی:

رابطه ای است که به تبع ارتباط بیمهای مخاطب اصلی برای افراد تحت تکفل وی مطابق قانون و مقررات تامین اجتماعی ایجاد می شود.

3. انواع بیمه پردازی‏ (بر اساس اولویت) :

3-1. اجباری:

با گرایش های مستند به لیست، بازرسی کارگاهی و بازرسی دفاتر قانونی

3-2. اجتماعی خاص:

با گرایش های کارگر ساختمانی و رانندگان درون و برون شهری

3-3. توافقی:

توافقات به عمل آمده فی مابین سازمان و برخی گروه های خاص فاقد کارفرما با الزامات قید شده در مقررات مربوط (مطابق پیوست شماره یک)

3-4. غیراجباری عادی:

با گرایش های بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد (فاقد کمک دولت و یارانه)، ادامه بیمه بطور اختیاری و کارفرمایان صنفی و مدیران اشخاص حقوقی غیردولتی (مطابق پیوست شماره دو)

4. انواع دریافت خدمت:

4-1. کوتاه مدت:

با گرایش های مقرری بیمه بیکاری، غرامت دستمزد ایام بیماری و غرامت دستمزد ایام بارداری

4-2. بلند مدت:

با گرایش های بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی، بازماندگان و از کارافتادگی جزیی

5. نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان:

نموداری است که در آن نتایج مطالعات و بررسی های به عمل آمده درخصوص انواع مخاطبان سازمان، ارتباطات بیمه ای وگرایش های آنها مطابق قانون و ضوابط تامین اجتماعی مورد بررسی و تحلیل قرار گرفته و در «30» حالت تنظیم و تحت عنوان «نمودار درختی مخاطبان» ترسیم گردیده است. « پیوست شماره چهار»

6. رابطه بیمه ای فعال:

برای تعیین فعال بودن یک رابطه بیمه ای، «تاریخ بررسی فعال بودن رابطه» تعیین کننده است. بنابراین رابطه بیمهای فعال، رابطه ای است که حسب مورد مطابق ضوابط تامین اجتماعی شکل گرفته و در تاریخ بررسی، شرایط استمرار آن برقرار و ارتباط متوقف نشده باشد.

7. همپوشانی:

عبارت است از داشتن حداقل دو رابطه بیمهای توأم برای یک نفر در یک بازه زمانی مشترک، (حداقل یک روز) انواع هم پوشانی عبارتند از:

7-1. همپوشانی مجاز:

چنانچه ارتباطات بیمه ای توأم (هم زمان) مطابق قانون، ضوابط و مقررات تامین اجتماعی مجاز باشند، همپوشانی مجاز یا بلامانع بوده و با رنگ سبز نمایش داده می شوند.

7-2. همپوشانی غیرمجاز:

چنانچه ارتباطات بیمه ای توأم مطابق قانون، ضوابط و مقررات تامین اجتماعی قابل پذیرش نباشند، همپوشانی غیرمجاز بوده و با رنگ قرمز نمایش داده می شوند.

7-3. همپوشانی مشروط:

چنانچه ارتباطات بیمه ای توأم مطابق قانون، ضوابط و مقررات تامین اجتماعی نیاز به بررسی و تعیین تکلیف واحدهای مرتبط داشته باشند، همپوشانی مشروط بوده و با رنگ زرد نمایش داده میشوند. بدیهی است همپوشانی های مشروط پس از بررسی های لازم به یکی از دو حالت مجاز یا غیرمجاز تبدیل خواهند شد.

8. جداول شناسایی و رفع همپوشانی بیمه ای:

با توجه به نمودار درختی (گراف) مخاطبان حقیقی سازمان، کلیه حالات و همپوشانی های ممکن ناشی از تقابل هر دو ارتباط بیمه ای با یکدیگر در دو مقطع زمانی گذشته و جاری (با قید اولویت های ارتباطات بیمه ای) با توجه به قانون، ضوابط و مقررات تامین اجتماعی، بخشنامه ها و دستورالعمل های مربوط در جلسات متعدد کارگروه تخصصی، متشکل از نمایندگان ادارات کل تابعه معاونت بیمه ای و امور حقوقی و قوانین مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفته و در قالب یک ماتریس 30 ×30 و حاوی 465 حالت همپوشانی ممکن، تدوین گردیده است.

8-1.

جدول ماتریس همپوشانی با قابلیت چاپ، تحت عنوان «پیوست شماره پنج» قابل بهره برداری می باشد.

8-2.

مجلد مبانی و اصول ماتریس همپوشانی های بیمه ای حاوی تعاریف و کلیات، فهرست انواع همپوشانیها تعاریف حروف لاتین اختصاری استفاده شده در متن، اصول و مبانی همپوشانی و در نهایت شرح مبسوط 465 حالت همپوشانی، تحت عنوان «پیوست شماره شش» ضمیمه می باشد.

9. کارتابل همپوشانی:

در سیستم نامنویسی متمرکز مخاطبان کلیه همپوشانی های بیمه ای مشروط و غیرمجاز که مطابق ماتریس همپوشانی شناسایی می شوند در کارتابلی تحت عنوان کارتابل همپوشانی بیمه ای با دسترسی کاربران ذیربط قرار می گیرند. برای رسیدگی و تعیین تکلیف هر یک از همپوشانیها، راهکارهای قانونی در ماتریس همپوشانی ها به شرح ذیل پیش بینی و ارایه گردیده است:

9-1. توقف ارتباط قبلی

9-2. انجام بررسی و بازرسی تحقیقی

9-3. عدم پذیرش ارتباط جدید

10.

در هر هم پوشانی ریز اطلاعات مربوط به هم پوشانی برای هر دو شعبه عامل و متقاضی در کارتابل هم پوشانی نمایش داده می شود.

11.

علاوه بر شعب عامل و متقاضی، جزییات همپوشانی برای کاربران مورد نظر در ادارات کل استانهای ذیربط (که شعب عامل و متقاضی زیر مجموعه آنها هستند) و همچنین کاربران مورد نظر در ستاد قابل نمایش است.

12. شعبه عامل :

در هر همپوشانی بیمه ای، شعبه ای که موظف به انجام اقداماتی برای بررسی و رفع همپوشانی مطابق راهکار مندرج در ماتریس است، شعبه عامل نامیده می شود.

13. شعبه متقاضی :

شعبه ای است که نسبت به ثبت درخواست ایجاد رابطه بیمه ای جدید اقدام مینماید و این درخواست منجر به ایجاد همپوشانی می شود. به عبارت دیگر شعبه متقاضی شعبه ای است که منتظر اقدام شعبه عامل است.

مثال 1 : فرض کنیم برای مخاطبی از تاریخ 1‏‏‏‏‏‏‏/6‏‏‏‏‏‏‏/1397به عنوان بازمانده در شعبه یک تهران ارتباط بیمهای برقرار شده است. برای همان مخاطب بخواهیم از 1‏‏‏‏‏‏‏/8‏‏‏‏‏‏‏/1398 در شعبه یک کرج ارتباط بیمه پردازی مستند به لیست ایجاد کنیم، بدیهی است هنگام رویه نامنویسی متمرکز (چه اختصاص شماره تامین اجتماعی و چه ایجاد ارتباط بیمهای جدید) در شعبه یک کرج، این مورد در فاز دوم همپوشانی بیمهای قرار میگیرد و مطابق راهکار ماتریس ارتباط بازمانده از تاریخ بیمه پردازی مستند به لیست میبایست متوقف گردد.

با توجه به توضیحات بالا شعبه یک تهران شعبه عامل و شعبه یک کرج شعبه متقاضی خواهند بود.

13-1.

در مواقعی ممکن است شعب عامل و متقاضی یکی باشند.

14.

حالات گوناگون شعب عامل و متقاضی در انواع همپوشانی برای یک مخاطب مطابق جدول زیر است:

حالت	رابطه بیمه ای فعال		نوع اقدام	شعبه متقاضی	فاز همپوشانی	رابطه بیمه ای توقف ‏‏‏‏‏‏‏/ عدم پذیرش	شعبه عامل
	موجود	شعبه
1	رابطه 1	شعبه 1	اختصاص SSN	شعبه 1 یا سایر شعب	اول	توقف رابطه 1 یا رابطه 2	شعبه 1
	رابطه 2	شعبه 1
2	رابطه 1	شعبه 1	ایجاد رابطه جدید3	شعبه 1 یا سایر شعب	اول	توقف رابطه 1 یا رابطه 2	شعبه 1
	رابطه 2	شعبه 1
3	رابطه 1	شعبه 1	اختصاص SSN	شعبه 1 یا سایر شعب	اول	توقف رابطه 1 یا رابطه 2	شعبه 1 یا شعبه 2
	رابطه 2	شعبه 2
4	رابطه 1	شعبه 1	ایجاد رابطه جدید 3	شعبه 1 یا سایر شعب	اول	توقف رابطه 1 یا رابطه 2	شعبه 1 یا شعبه 2
	رابطه 2	شعبه 2
5	رابطه 1	شعبه 1	ایجاد رابطه جدید 2	شعبه 1 یا سایر شعب	دوم	توقف رابطه 1 یا عدم پذیرش رابطه 2	شعبه 1 یا شعبه 2

15. فاز اول همپوشانی :

مواردی هستند که بلافاصله پس از طی گام اول (اطلاعات هویتی) در این فاز همپوشانی بیمه ای قرار میگیرند. مصادیق این فاز همپوشانی مواردی هستند که قبل از انجام عملیات مورد نظر برای یک مخاطب (اختصاص شماره تامین اجتماعی یا اصلاح و یا ایجاد ارتباط جدید)، وجود همپوشانی غیرمجاز و یا مشروط به واسطه روابط بیمه ای قبلی فعال، محرز می باشد.

15-1.

در فاز اول همپوشانی در مواردی ممکن است شعبه ای که در صدد ایجاد ارتباط بیمهای جدید برای مخاطب است، ارتباطی با شعب عامل و متقاضی درگیر در فاز اول همپوشانی، نداشته باشد.

مثال 2 : فرض کنیم شعبه یک اصفهان می خواهد برای مخاطبی رابطه بیمه ای کارگر ساختمانی از تاریخ 1‏‏‏‏‏‏‏/8‏‏‏‏‏‏‏/1398 ایجاد نماید، بلافاصله با درج شماره ملی، سیستم وجود همپوشانی فاز اول برای آن مخاطب به دلیل وجود دو ارتباط بیمه ای فعال را نمایش می دهد. رابطه اول ارتباط حرف و مشاغل آزاد از تاریخ 1‏‏‏‏‏‏‏/9‏‏‏‏‏‏‏/1397 در شعبه نجف آباد و رابطه دوم ارتباط تبعی از 1‏‏‏‏‏‏‏/4‏‏‏‏‏‏‏/1395 در شعبه دو اراک است.

در این حالت شعبه دو اراک عامل و شعبه نجف آباد متقاضی است و بدیهی است در این همپوشانی شعبه یک اصفهان نقشی ندارد.

16. فاز دوم همپوشانی :

مواردی هستند که ایجاد ارتباط بیمه ای جدید با توجه به ارتباط فعال جاری، منجر به همپوشانی مشروط و یا غیرمجاز می شود.

در مثال 2 در صورت توقف ارتباط تبعی در شعبه دو اراک، همپوشانی شعب یک اصفهان و نجف آباد در قالب فاز دوم همپوشانی مطرح میشود که در آن حالت و با توجه به راهکار ماتریس همپوشانی، شعبه نجف آباد عامل و شعبه یک اصفهان متقاضی خواهند بود.

16-1.

در برخی موارد ممکن است ترکیبی از همپوشانیهای مختلف فازهای اول و دوم برای مخاطبی متصور باشد که فرآیند بررسی و رفع همپوشانی ها می بایست به ترتیب و از فاز اول همپوشانی ها شروع شوند.

«بخش دوم : نحوه رسیدگی و تعیین تکلیف همپوشانی¬ها»

17.

در ماتریس همپوشانی های بیمه ای انواع همپوشانی ها در سه دسته بندی کلی : غیرمجاز (قرمز)، مشروط (زرد) و بلامانع (سبز) دسته بندی گردیده اند.

18.

در یک طبقه بندی دیگر، انواع همپوشانیهای بیمه ای شامل 15 حالت مطابق جدول زیر می باشند:

ردیف	موضوع همپوشانی	ردیف	موضوع همپوشانی
1	بیمه پردازی ‏‏‏- بیمه پردازی	2	بیمه پردازی ‏‏‏- دریافت کننده خدمت
3	بیمه پردازی ‏‏‏- کارفرمایی	4	بیمه پردازی ‏‏‏- تبعی
5	بیمه پردازی ‏‏‏- بازمانده	6	دریافت کننده خدمت ‏‏‏- دریافت کننده خدمت
7	دریافت کننده خدمت ‏‏‏- کارفرمایی	8	دریافت کننده خدمت ‏‏‏- تبعی
9	دریافت کننده خدمت ‏‏‏- بازمانده	10	کارفرمایی ‏‏‏- کارفرمایی
11	کارفرمایی ‏‏‏- تبعی	12	کارفرمایی ‏‏‏- بازمانده
13	تبعی ‏‏‏- تبعی	14	تبعی ‏‏‏- بازمانده
15	بازمانده ‏‏‏- بازمانده	*

موخره

مسئول حسن اجرای این بخشنامه معاونت بیمه ای، اداره کل امور حقوقی و قوانین، مدیران و معاونین ادارات کل استانها، روسا وکارشناسان ارشد نامنویسی و حسابهای انفرادی، امور مستمریها، وصول حق بیمه، امور بیمه شدگان و امور حقوقی ادارات کل استانها، روسا، معاونین و مسئولین واحدهای نامنویسی و حسابهای انفرادی، امور مستمریها، وصول حق بیمه و امور بیمه شدگان شعب و شرکت مشاور مدیریت وخدمات ماشینی تامین خواهند بود.

مصطفی سالاری

« بخش سوم : سایر موارد»

20.

نظر به اینکه در صورت بروز همپوشانی غیرمجاز یا مشروط، مراتب بطور هوشمند در کارتابل همپوشانی درج و ادامه فرآیند نامنویسی متمرکز منوط به تعیین تکلیف موارد همپوشانی در شعبه عامل می باشد، لذا مسئول واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی مکلف است روزانه و بطور مرتب کارتابل مذکور را بررسی نموده و در ارتباط با مصادیق همپوشانی ارسال شده از شعب، حسب مورد اقدام لازم و موثر معمول نماید.

21.

در مواردی که موضوع همپوشانی و اقدام لازم جهت رفع آن متوجه سایر واحدهای بیمه ای شعبه عامل (وصول حق بیمه، امور فنی بیمه شدگان و مستمری ها) باشد، مسئول واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی شعبه عامل میبایست نسبت به اخذ نسخه چاپی فرم بررسی و رفع همپوشانی های بیمه ای از کارتابل همپوشانی اقدام و جهت صدور دستور مقتضی به رییس شعبه منعکس و موضوع را تا حصول نتیجه نهایی پیگیری نماید.

22.

مسئول واحد بیمه ای ذیربط (وصول حق بیمه، امور فنی بیمه شدگان و مستمری ها) پس از دریافت ارجاع و دستور رییس شعبه مکلف است در اسرع وقت طبق ضوابط و مقررات پیرامون همپوشانی مورد نظر اقدامات لازم معمول و پس از تکمیل و امضا فرم مربوطه، مراتب را به واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی ارایه نماید.

19.

راهکارهای مربوط به رفع همپوشانی های بیمه ای مندرج در ماتریس عبارتند از:

19-1.توقف ارتباط بیمه ای :

در این حالت شعبه عامل می بایست رابطه بیمه ای مورد نظر را ابتدا در سیستم بیمهای خود از روز ماقبل شروع ارتباط دوم متوقف نموده و سپس درکارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز، در قسمت نوع اقدام نسبت به انتخاب گزینه «توقف با توجه به نظر واحد تخصصی» اقدام نماید. توضیح اینکه مادامی که ارتباط بیمه ای غیرمجاز در سیستم بیمه ای شعبه عامل، قبل از شروع ارتباط بیمه ای جدید متوقف نشده باشد، سیستم از ادامه کار ممانعت به عمل می آورد. برخی از مصادیق این موضوع عبارتند از توقف ارتباط بازمانده در حالت بیمه پردازی اجباری، توقف مقرری بیکاری در حالت بیمه پردازی و...

19-2. انجام بازرسی تحقیقی :

در مواردی که راهکار ماتریس، انجام بررسی و بازرسی تحقیقی درخصوص احراز اشتغال یا بررسی موضوعی خاص است، شعبه عامل می بایست حسب مورد، بازرسی تحقیقی مورد نظر را انجام داده و متناسب با نتیجه آن درخصوص توقف یا ادامه ارتباط بیمه ای اقدام نماید.

19-2.1.

چنانچه نتیجه تحقیقات توقف ارتباط بیمهای باشد، پس از توقف رابطه از روز ماقبل شروع ارتباط دوم می بایست درکارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز، در قسمت نوع اقدام نسبت به انتخاب گزینه «توقف با توجه به نظر واحد تخصصی» اقدام شود.

19-2.2.

در صورتی که نتیجه بازرسی تحقیقی ادامه ارتباط بیمهای مورد نظر باشد کاربر مربوطه می بایست در کارتابل همپوشانی سیستم نامنویسی متمرکز، در قسمت «نوع اقدام» گزینه «ادامه ارتباط با توجه به نظر واحد تخصصی» را انتخاب نماید.

19-3. عدم پذیرش ارتباط بیمه ای جدید :

در این حالت ادامه ارتباط جاری فعال بر ایجاد ارتباط بیمه ای جدید ارجحیت دارد و ضرورتی برای پذیرش ارتباط جدید نمی باشد. در این گونه موارد شعبه متقاضی می بایست از درخواست خود صرف نظر نماید. از جمله این موارد می توان به عدم ایجاد ارتباط تبعی والدین درصورت بیمه پردازی آنها در شعبه ای دیگر اشاره نمود.