بخشنامه پروتز و اروتز (1403/09/08)؛ متن کامل، مواد و اصلاحات | مرکز قوانین گزیتا

بخشنامه پروتز و اروتز (1403/09/08)

مقدمه

مدیرکل محترم تأمین اجتماعی استان...

مدیر محترم درمان تأمین اجتماعی استان...

با سلام

دراجرای بند «1» دو هزار و دویست و یکمین صورتجلسه مورخ 25‏/06‏/1403 هیات مدیره محترم
به شماره1542‏‏‏/1403‏‏‏‏/1100 مورخ 28‏/06‏/1403 و به منظور افزایش سطح حمایت های مربوط به وسایل کمک پزشکی، تسریع و تسهیل در امور، افزایش رضایتمندی مشمولین و کاهش بار مراجعین به مراجع معتمد پزشکی، ضمن ارسال جدول تعرفه های پروتز و اروتز، توجه واحدهای اجرایی را به رعایت مفاد این بخشنامه جلب می نماید:

تعاریف و کلیات

1‏‏-بند 7 ماده 2 قانون تامین اجتماعی:

بیمارى، وضع غیرعادى جسمى یا روحى اسـت کـه انجـام خـدمات درمـانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایى موقت اشتغال به کـار می شود یـا اینکـه موجب هر دو در آن واحد می گردد.

2‏‏-بند 10 ماده 2 قانون تامین اجتماعی:

وسایل کمک پزشکى (پروتز و اروتز) وسایلى هستند کـه بـه منظـور اعـاده سلامت یا براى جبران نقص جسمانى یا تقویـت یکـى از حـواس بـه کـار می روند.

3‏‏-پروتز:

اندام مصنوعی یا پروتز به وسایل کمک پزشکی گفته می شود که درصورت فقدان تمام و یا قسمتی از عضو، به منظور جبران این کمبود مورد استفاده قرار می گیرد.

4‏‏-اروتز:

به وسایل کمک پزشکی گفته می شود که برای بهبود عملکرد عضوی که دچاراختلال شده است بکار می رود.

5‏‏- پزشک معالج:

دانش آموخته رشته پزشکی و دندانپزشکی مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی که مجوز و صلاحیت لازم جهت تشخیص و درمان بیمار را دارا می باشد و بیمه شده بیمار زیر نظر او تحت معالجه و درمان قرار گرفته و نیاز به استراحت یا معذوریت پزشکی و یا نیاز به وسایل کمک پزشکی (پروتز و اروتز) بیمه شده، توسط وی با صدور گواهی تجویز شده باشد.

6‏‏-مشمولین :

الف‏‏‏‏- بیمه شدگان اجباری و افراد تحت تکفل آنان.

ب‏‏‏‏- بیمه شدگان اختیاری و افراد تحت تکفل آنان.

ج‏‏‏‏- بیمه شدگان توافقی و افراد تحت تکفل آنان .

د‏‏‏‏- مقرری بگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل آنان.

هـ‏‏‏‏- مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان که مشمول ماده 89 قانون تامین اجتماعی می باشند.

نکته:

همکاران شاغل و مستمری بگیر و افراد تحت تکفل آنان همانند سایر بیمه شدگان از کلیه پروتز و اروتزهای مندرج در جدول پیوست بهره مند می گردند.

7‏‏-غیرمشمولین:

الف‏‏‏‏- بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و افراد تحت تکفل آنان.

ب‏‏‏‏- مستمری بگیرانی که حق بیمه درمان آنان به صورت سرانه ای کسر می گردد و افراد تحت تکفل آنان.

ج‏‏‏‏-بیمه شدگان شاغل درکارگاه های مشمول پورسانتاژ واگذاری درمان یا تعهدات کوتاه مدت وافراد تحت تکفل آنان.

8‏‏-دوره تمدید:

استفاده مجدد از اقلام ذیل با رعایت دوره تمدید بلامانع بوده و سایر اقلام صرفا برای یکبار به مشمولین قابل پرداخت می باشد:

شرح	دوره تمدید	توضیحات
عینک طبی(فریم و شیشه عینک)	هر 10 سال یک بار	در صورت گذشت 10 سال از آخرین پرداخت هزینه عینک قبلی
شیشه عینک طبی	هر 2 سال یک بار	در صورت گذشت 2 سال ازآخرین پرداخت هزینه عینک یا شیشه (صرفا بابت یکی از انواع عینک قابل پرداخت می باشد)
کنتاکت لنز	هر 5 سال یک بار	‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏-
سمعک	هر 10 سال یک بار	بابت یک گوش ( به استثنای کودکان زیر 6 سال )
ویلچر	هر 7 سال یک بار	‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏-
چشم مصنوعی	هر 5 سال یک بار	‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏-
دست و پای مصنوعی	هر5 سال یک بار	‏‏‏‏-‏‏‏‏-‏‏‏‏-
کفش طبی کلاب فوت	هر سال یک بار	تا پایان 10 سالگی
بریس دنیس براون متحرک	هر سال یک بار	تا پایان 4 سالگی

9‏-

به کلیه مشمولین هر ده سال یک بار هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) صرفا بابت یکی از انواع عینک (دوربین، نزدیک بین و آستیگمات) در صورتیکه از تاریخ آخرین پرداخت به آنان حداقل ده سال گذشته باشد، با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود. شایان ذکر است در این خصوص تاریخ استفاده قبلی مبنای پرداخت مجدد خواهد بود .

10‏-

به مستمری بگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی و افراد تحت تکفل آنان و بازماندگان، هزینه پروتز یک دست دندان کامل مصنوعی صرفا در صورتیکه از تاریخ پرداخت قبلی آنان حداقل 5 سال گذشته باشد، برای یک بار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود.

11‏-

در اجرای مصوبه3730‏‏‏‏/97‏‏‏‏/1100 مورخ 9‏‏‏‏/11‏‏‏‏/1397 هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی، پرداخت هزینه سمعک جهت هر دو گوش در کودکان زیر 6 سال بلامانع می باشد. مبنای محاسبه سن کودک، تاریخ ثبت درخواست در سیستم متمرکز تعهدات کوتاه مدت می باشد و مرجع معتمد پزشکی مربوطه موظف است نیاز یا عدم نیاز کودک به سمعک برای هر دو گوش را بررسی و اعلام نظر نماید. در صورتی که بیمه شدگان تبعی مذکور تا قبل از اتمام 6 سالگی متقاضی استفاده از سمعک بابت هر دوگوش باشند و قبلا یکبار از هزینه سمعک استفاده نموده باشند، پرداخت هزینه سمعک دوم در صورت تایید مرجع ذیربط مبنی بر نیاز به سمعک بابت هر دوگوش مقدور خواهد بود.

‏ ضمنا به منظور مساعدت به آن دسته از بیمه شدگان تبعی که قبل از 6 سالگی بطور همزمان بابت هر دو گوش از سمعک استفاده ننموده اند، تاریخ صدور سند اولین سمعک پرداختی مبنای تعیین دوره تمدید (10 سال) می باشد.

12‏- ‏مدارک لازم برای بررسی اقلام پروتز و اروتز متقاضیان به شرح ذیل می باشد:

الف‏‏‏‏‏‏-

اصل گواهی تجویز پزشک متخصص مرتبط، مشتمل بر مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع بیماری و ضرورت درمانی نیاز به پروتز و اروتز.

ب‏‏‏‏‏‏-

اصل فاکتور خرید که مشخصات بیمار و مشخصات کامل پروتز و اروتز در آن درج شده باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبردارای پروانه کسب از مراجع ذی صلاح شده باشد و حسب مورد اصل کارت گارانتی به تشخیص مرجع معتمد پزشکی ذیربط.

ج‏‏‏‏-

مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج.

د‏‏-

ارایه پروتز و یا اروتز خریداری شده.

مراجع معتمد تائید اقلام پروتز و اروتز متقاضیان به شرح ذیل می باشد:

13‏‏-پزشکان معالج ‏‏/ واحدهای اجرایی :

پرداخت هزینه عینک طبی و همچنین اقلام با تعرفه کمتر از ده میلیون ریال بدون نیاز به تایید پزشکان معتمد بلامانع می باشد، مشروط بر آنکه توسط پزشک متخصص مرتبط تجویز شده باشد.

14‏-

گواهی تجویز عینک توسط کارشناسان بینایی سنجی (اپتومتریست ها) به عنوان جایگزین گواهی پزشک متخصص چشم قابل پذیرش بوده و پرداخت هزینه عینک طبی صرف نظر از اینکه توسط اپتومتریست یا پزشک متخصص چشم تجویز شده باشد بدون نیاز به تایید پزشکان معتمد بلامانع می باشد.

نکته:

حسب ضرورت (به طور مثال: در مواردیکه برای کلیه اعضای خانواده و یا یک کارگاه وسیله ای به طور گروهی تجویز می گردد) شعب سازمان برای تعرفه های موضوع این بند مجاز به درخواست بررسی توسط پزشک معتمد می باشند.

سایر موارد :

20 ‏‏-

منحصرا به آن دسته از بیمه شدگانی که بر اثر حوادث ناشی از کار نیازمند استفاده از پروتز دست مصنوعی الکترونیکی می گردند، مشروط بر اینکه بیش از یک سوم کارایی قبلی خود را به دست آورده و ازکارافتاده کلی تلقی نگردند، هزینه مزبور بر اساس تعرفه های هلال احمر جمهوری اسلامی ایران و با تایید کمیسیون پزشکی قابل پرداخت می باشد.

21‏‏-

بیمه شدگانی که دچار حادثه ناشی از کار گردیده و نیاز به وسایل کمک پزشکی دارند، در صورتیکه نرخ وسایل تجویزی بابت آنان مطابق تعرفه های پیوست باشد، همانند سایر بیمه شدگان با آنان رفتار خواهد شد و درصورتیکه نرخ وسایل تجویزی بابت آنان بالاتر از قیمت تعرفه ها باشد، جهت تایید و اظهار نظر و تعیین مبلغ قابل پرداخت (تا سقف تعرفه هلال احمر جمهوری اسلامی ایران) مشابه بند (20) اقدام گردد.

22‏-

بهای آندوپروتزها (وسایلی که حین اعمال جراحی در بدن کار گذاشته می شود) همراه صورت حساب های بیمارستانی و همچنین بهای پمپ دیسفرال توسط دفاتر اسناد پزشکی محاسبه و پرداخت می گردد.

23‏-

سازمان هیچگونه تعهدی در پرداخت بهای پروتز دست و پای مصنوعی(پروتزهای اندام تحتانی و فوقانی جدول پیوست)، حنجره مصنوعی(سروکس)، سمعک و ویلچر برای آن دسته از بیمه شدگان و افراد تحت تکفل آنان که قبل از شروع پرداخت حق بیمه و یا قرار گرفتن جز افراد تحت تکفل نیاز به استفاده ازپروتزهای مزبور را داشته اند، ندارد.

موخره

مسئولیت حسن اجرای این بخشنامه به عهده مدیران کل بیمهای، مدیران درمان، معاونین ذی ربط، روسای ادارات شوراها و کمیسیون های پزشکی و امور بیمه شدگان، روسای شعب، کارشناسان مربوطه و اعضای مراجع معتمد پزشکی می باشد.

مصطفی سالاری

اسناد مرتبط