آیین نامه اجرایی بند (ت) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران (موضوع کاهش هزینه های سلامت بر اساس استطاعت سنجی (آزمون وسع) مالی مبتنی بر داده های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان) (1404/06/27)؛ متن کامل، مواد و اصلاحات

ماده 1-

در این آیین نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
1- قانون: قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403.
2- وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
3 - سازمان: سازمان برنامه و بودجه کشور.
4- سازمان های بیمه گر پایه: سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح که بسته خدمات بیمه پایه سلامت را پوشش می دهند.
5- سایر سازمان ها: دستگاه های موضوع ماده (29) قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب 1396 که در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور به ارائه خدمات می پردازند.
6- استطاعت سنجی (آزمون وسع): ارزیابی وضعیت اقتصادی-رفاهی خانوار بر اساس داده های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت، خودپرداخت (فرانشیز) و سقف پرداخت.
7- پرداخت از جیب: بخشی از هزینه های سلامت که فرد در زمان دریافت خدمات سلامت مشمول خدمات پایه به طور مستقیم پرداخت می نماید.
8- خودپرداخت (فرانشیز): بخشی از هزینه های سلامت برای خدمات تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه بر اساس تعرفه مصوب بخش دولتی که توسط فرد در زمان دریافت خدمات سلامت پرداخت می گردد.
9- هزینه های کمرشکن سلامت: هزینه های کمرشکن زمانی اتفاق می افتد که کل هزینه های سلامت پرداختی از جیب بیمار برابر و یا بیش از (40%) چهل درصد ظرفیت سالانه پرداخت خانوار باشد.
10- مراکز: مراکز، مؤسسات و ارائه کنندگان خدمات و مراقبت های سلامت در دو بخش سرپایی و بستری.
11- بسته بیمه پایه: مجموعه ای از خدمات و کالاهای سلامت که توسط سازمان های بیمه گر پایه تحت پوشش قرار می گیرد.

ماده 2-

کلیه بیمه شدگان تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها که استطاعت مالی آن ها براساس نتایج ارزیابی وسع مشخص می شود مشمول مقررات این آیین نامه می باشند.

تبصره-

سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها موظفند خودپرداخت (فرانشیز) افراد تبعی غیرتحت تکفل را بر مبنای دهک بندی پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان آنان تعیین و اعمال نمایند.

ماده 3-

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مکلف است نتیجه استطاعت سنجی کلیه افراد تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها را مبتنی بر داده های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان و با رعایت قانون مدیریت داده ها و اطلاعات ملی مصوب 1401 در بازه زمانی شش ماهه، به روز رسانی کرده و به صورت برخط به سازمان بیمه سلامت ایران اعلام نماید.

ماده 4-

تبادل اطلاعات موضوع این آیین نامه برای بیمه شدگان سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، وزارت اطلاعات و سازمان انرژی اتمی ایران و سایر سازمان هایی که نیازمند اخذ مجوز درج اطلاعات می باشند، با رعایت قوانین و مقرارت مربوط منوط به اخذ مجوز از مراجع ذی ربط است.

ماده 5-

سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نتایج استطاعت سنجی را در قالب درصد خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه کنندگان با رعایت قوانین و مقررات مربوط و حفظ محرمانگی دهک های بیمه شدگان در اختیار مراکز قرار دهد.

ماده 6-

وزارت مکلف است با همکاری سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها و با رعایت قوانین و مقررات مربوط زیرساخت های لازم را جهت تبادل الکترونیک داده های ثبت شده فراهم نماید.

ماده 7-

کلیه مراکز اعم از طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد سازمان های بیمه گر پایه در بخش بستری و سرپایی مکلف به ارسال اسناد خود به صورت الکترونیکی و برخط به سازمان های بیمه گر پایه و پایگاه ملی سلامت و یا پرونده الکترونیک سلامت (سپاس) هستند.

ماده 8-

برخورداری از حمایت های موضوع این آیین نامه در تمامی مراکز بر اساس تعرفه بخش دولتی بوده و میزان خودپرداخت (فرانشیز) متناسب با دهک بیمار در پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان تعیین می شود.

تبصره-

برخورداری از حمایت های موضوع این ماده پس از پرداخت ها و ایفای تعهدات سهم بیمه تکمیلی برای بیمار است.

ماده 9-

وزارت موظف است به منظور فراهم آوری امکان رصد و پایش اجرای این آیین نامه نسبت به یکپارچه سازی، تجمیع و به روزرسانی داده های هزینه ای کلیه مراکز (مشتمل بر مبلغ کل، سهم بیمار و سهم سازمان و سایر سازمان ها) و به اشتراک گذاری آن با سازمان های بیمه گر پایه و ارائه گزارش به سازمان اقدام نماید. شیوه نامه اجرایی این ماده ظرف یک ماه از تاریخ ابلاغ این آیین نامه، توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تصویب و ابلاغ می گردد.

ماده 10-

به منظور شفافیت مالی و نظارت بر عملکرد مراکز، دریافت هرگونه وجه از بیماران خارج از صندوق رسمی مراکز ارائه خدمت بدون ثبت در سامانه های مراکز و خارج از صورتحساب، تحت هر عنوان ممنوع است.

ماده 11-

وزارت مکلف است با همکاری مرکز آمار ایران، سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها و با استفاده از به روزترین استاندارد بین المللی، محاسبه شاخص های هزینه ای حساب های ملی سلامت را با تأکید بر شاخص های سهم پرداخت از جیب، درصد خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت (ناظر بر اهداف کمی عملکردی، ردیف های (1) و (2) جدول (15) ذیل ماده (68) قانون) به صورت سالیانه و قبل از تنظیم لایحه بودجه سال بعد برآورد نموده و براساس ماده (5) قانون انتشار و دسترسی آزاد به اطلاعات مصوب 1387 منتشر نماید.

ماده 12-

سقف ریالی سالانه پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان در حدود اعتبارات مصوب مربوط با رعایت بند (ت) ماده (18) قانون، همه ساله از طریق سازوکار ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب 1395 تعیین می گردد.

تبصره-

در محاسبه سقف پرداخت از جیب موضوع این آیین نامه، کلیه هزینه های مرتبط با خدمات فاقد پوشش بیمه پایه با جنبه زیبایی در بخش بستری و سرپایی، مابه التفاوت تعرفه دولتی با سایر بخش های ارائه خدمت، اقلام فاقد نسخه، اقلام بدون پوشش بیمه پایه و مکمل غذایی سرپایی لحاظ نمی گردد.

ماده 13-

خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، بیست و پنج درصد (25%)، دهک های چهار الی شش، سی درصد (30%) و دهک های هفت الی ده، چهل درصد (40%) می باشد.

تبصره-

خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه، بیست درصد (20%)، دهک های چهار الی شش، بیست و پنج درصد (25%)، دهک های هفت الی ده، سی درصد (30%) می باشد.

ماده 1-

ماده 2-

تبصره-

ماده 3-

ماده 4-

ماده 5-

ماده 6-

ماده 7-

ماده 8-

تبصره-

ماده 9-

ماده 10-

ماده 11-

ماده 12-

تبصره-

ماده 13-

تبصره-

ماده 14-

ماده 15-

ماده 16-

ماده 17-

ماده 18-

ماده 19-

اسناد مرتبط