بخش ششم: وظایف واحد های اجرایی بیمه ای از بخشنامه نحوه تشکیل شوراهای پزشکی، تعیین پزشکان معتمد و رسیدگی به استراحت ها و وسایل کمک پزشکی (1399/12/20)

52‏-

بررسی تقاضای بیمه شده، مستلزم ارایه گواهی از پزشک معالج می باشد که در گواهی صادره ضرورت استفاده از استراحت پزشکی به سبب بیماری یا نیاز به پروتز و اورتوز تجویز شده باشد.

53‏‏-

ضروری است در گواهی پزشک معالج، مشخصات بیمار، نوع بیماری، تاریخ تجویز، شروع و پایان استراحت پزشکی یا نوع پروتز و اورتوز مورد نیاز درج شده وگواهی ممهور به مهر و امضای پزشک معالج شده باشد.

54‏‏-

بیمه شده موظف است مستندات کلینیکی و پاراکلینیکی (خلاصه پرونده بستری، آزمایشات و...) مورد استناد پزشک معالج را به همراه گواهی مذکور ارایه نماید.

55‏‏-

گواهی های مربوط به استراحت پزشکی بایستی ظرف مدت 7 روز اداری از تاریخ شروع استراحت یا ترخیص از بیمارستان به شعب سازمان ارایه گردد، درصورت عدم ارایه به موقع گواهی استراحت پزشکی (بعد از مدت ذکر شده) و مرتفع شدن آثار و علایم بیماری و عدم تایید آن توسط مراجع پزشکی معتمد، مسئولیتی متوجه سازمان نخواهد بود. واحدهای اجرایی بیمه ای و سایر مراجع ذیربط سازمانی موظفند در این خصوص به نحو مناسب و مؤثر به کارفرمایان و بیمه شدگان اطلاع رسانی نمایند.

56‏‏-

روسای شعب موظفند ترتیبی اتخاذ نمایند تا حداکثر ظرف 3روز اداری از تاریخ تحویل و ثبت گواهی استراحت پزشکی، ضمن اعلام مدت استراحت های تایید شده و تایید نشده طی یک سال قبل، نسبت به ارسال گواهی مذکور و ضمایم آن (مستندات درمانی و...) به مراجع پزشکی معتمد اقدام گردد.

57‏‏-

در اجرای بند ) 40 ( بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان، از آنجایی که گواهی استراحت پزشکی بیمه شدگان مشمول دریافت تعهد غرامت دستمزد ایام بیماری در بررسی فرایند اقدامات درمانی مقـرر در ماده (70) قانون تامین اجتماعی توسط اعضای کمیسیـون پزشکـی موثرمی باشد، ضروری است واحدهای اجرایی ترتیبی اتخاذ نمایند تا قبل و یا هم زمان با معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی، کلیه استراحت های پزشکی تعیین تکلیف گردیده و ارایه گواهی های مورد اشاره به بعد از صدور نظریه کمیسیون پزشکی در خصوص از کارافتادگی بیمه شده موکول نگردد.

58‏‏‏-