تأمین اجتماعی

20‏‏‏‏- سرانه درمان: از بخشنامه تلخیص و تجمیع بخشنامه ها، دستورالعمل ها و دستورهای اداری مربوط به مزایای متعلقه به مستمری بگیران (1399/12/06)

ماده (13) لایحه قانونی راجع به بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3‏‏‏‏/8‏‏‏‏/1373 مجلس شورای اسلامی: سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی بر حسب گروه های شغلی به ترتیب زیر خواهد بود:

«... بند 4: صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا 100% حق بیمه سرانه، به پیشنهاد شورای عالی تامین اجتماعی و تصویب هیات وزیران »

به موجب بند (4) ماده (13) لایحه قانونی راجع به بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3‏‏‏‏/8‏‏‏‏/1373 مجلس شورای اسلامی، وصول حق بیمه از صاحبان حرف و مشاغل آزاد و ادامه بیمه پردازی بصورت اختیاری می بایست در قالب سرانه درمان مصوب هیات وزیران و تغییرات بعدی آن صورت پذیرد لذا از تاریخ 1‏‏‏‏/1‏‏‏‏/1374 وصول حق بیمه بابت درمان از بیمه شدگان مذکور به ترتیب مقرر در تبصره 1 ماده (4) آیین نامه اجرایی قانون بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و تبصره 1 ماده (4) آیین نامه اجرایی بیمه اختیاری مورد نداشته و همچنین در خصوص مستمری بگیرانی که بخشی از سوابق پرداخت حق بیمه ایشان از طریق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد یا اختیاری ادامه یافته، بر اساس بخشنامه شماره 17 امور فنی بیمه شدگان (موضوع: بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات اداری بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد) لازم است موارد ذیل مورد توجه قرار گیرد:

بندها و تبصره‌های زیرمجموعه

الف)

کلیه مستمری بگیرانی که مستمری آنان قبل از 1‏‏‏‏/1‏‏‏‏/1374 برقرار شده در صورتی که در زمان ارتباط خود با سازمان از طریق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه اختیاری امر درمان مورد قرارداد آنان بوده است کماکان با کسر 2% مستمری از خدمات درمانی همانند سایر مستمری بگیران برخوردار خواهند شد.

ب)

بازماندگان مستمری بگیران موصوف (مستمری بگیر بازنشسته و ازکارافتاده کلی) که مستمری آنان بعد از 1‏‏‏‏/1‏‏‏‏/1374 برقرار شده یا می شود از لحاظ برخورداری از حمایت درمان مشمول بند مذکور خواهند بود.

ج)

کلیه مستمری بگیران بازنشسته، ازکارافتاده کلی و بازماندگان بیمه شده متوفی که مستمری آنان قبل از 1‏‏‏‏/1‏‏‏‏/1374 برقرار شده ، در صورتی که در زمان ارتباط خود با سازمان از طریق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه اختیاری، امر درمان مورد قرارداد آنان نبوده باشد و تمایل به استفاده از درمان دارند، از تاریخ 1‏‏‏‏/3‏‏‏‏/1378 با پرداخت سرانه درمان همانند سایرین، از مزایای درمانی برخوردار می گردند.

د)

افرادی که بعد از تاریخ 1‏‏‏‏/1‏‏‏‏/1374 در ردیف مستمری بگیران قرار گرفته یا می گیرند، هرچند در زمان بیمه پردازی امر درمان مورد قرارداد آنان بوده یا نبوده باشد، در صورت تمایل به استفاده از مزایای خدمات درمانی، با پرداخت حق سرانه درمان از این مزایا برخوردار می گردند.

هـ)

مستمری بگیران موضوع بندهای (ج) و (د) مذکور که بدون احتساب سابقه بیمه اختیاری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد دارای حداقل 10 سال سابقه پرداخت حق بیمه می باشند، از تاریخ 1‏‏‏‏/1‏‏‏‏/1379 از پرداخت حق سرانه درمان معاف خواهند بود و طبق ماده (89) قانون با کسر 2% از مستمری پرداختی، حق استفاده از مزایای درمان را خواهند داشت. افرادی که مستمری آنان با احتساب مدت پرداخت حق بیمه حرف و مشاغل آزاد و یا بیمه اختیاری از تاریخ 1‏‏‏‏/3‏‏‏‏/1378 به بعد برقرار گردیده و یا می گردد و سابقه پرداخت حق بیمه آنان بدون در نظر گرفتن سابقه بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه اختیاری (با نرخ های 12%، 14%، 18% و 21%)، کمتر از 10 سال می باشد، از تاریخ 1‏‏‏‏/1‏‏‏‏/1379 کسر حق سرانه درمان از مستمری آنان در صورت گزینش درمان سازمان، الزامی خواهد بود.

و)

در صورتی که مستمری بگیران ازکارافتاده کلی و بازماندگان مشمول شرایط مندرج در بندهای (ج)، (د) و (هـ) نبوده لیکن بدون لحاظ سوابق حرف و مشاغل آزاد (بعد از تاریخ 1‏‏‏‏‏/1‏‏‏‏‏/1374) و به اعتبار سوابق پرداخت حق بیمه اجباری (اعم از سوابق اشتغال، بیمه بیکاری، ایام بیماری و...)، رانندگان حمل بار و مسافر بین شهری، انتقالی از سایر صندوق ها، خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه، قالیبافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار و سوابق پرداخت حق بیمه اختیاری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد مربوط به قبل از تاریخ 1‏‏‏‏‏/1‏‏‏‏‏/1374 و همچنین سوابق پرداخت حق بیمه با ماهیت اختیاری (با نرخ های 26% و 27%) نیز به تنهائی شرایط ماده (75) قانون برای ازکارافتادگی کلی و اصلاحیه بند (3) ماده (80) قانون برای بیمه شده متوفی را احراز نمایند، جهت برخورداری از حمایت درمان مشمول ماده (89) قانون (کسر 2%) بوده و از پرداخت حق سرانه درمان معاف خواهند بود . براساس آیین نامه بیمه اختیاری موضوع تبصره ماده (8) قانون تامین اجتماعی مصوب سیصد و چهل و ششمین جلسه شورای عالی تامین اجتماعی مورخ 14‏‏‏‏/6‏‏‏‏/1385، درمان مستمری بگیران بیمه اختیاری از تاریخ 1‏‏‏‏/8‏‏‏‏/1385 با کسر 2% از مستمری مربوطه مطابق ماده (89) قانون انجام می گیرد و کسر حق سرانه درمان موردی نخواهد داشت. در خصوص اشخاصی که مطابق «قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که 10 سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند» کمتر از 10 سال حق بیمه پرداخت کرده اند و با پرداخت مابه التفاوت، سابقه بیمه پردازی خود را به حداقل مذکور رسانده اند، با عنایت به این که در خصوص نامبردگان، حق بیمه کامل دریافت می گردد لذا سوابق ناشی از قانون مذکور (کسری سابقه تا 10 سال) در حکم سابقه بیمه پردازی غیر حرف و مشاغل آزاد محسوب می شود.

مشخصات نسخه چاپی